ERCP，即十二指肠镜下逆行胆胰管造影，是最为精细的消化内镜微创手术之一，难度大、风险高，其并发症多为致命性的，ERCP医生的手术压力多比较大，因为一旦操作失败，意味着病人可能因严重并发症而致命。
ERCP是胆道和胰腺疾病的利器，最多还是用于取胆道结石。针对胆道结石，现代医学有“至精”的ERCP，那中医有没有好办法呢？肯定是有的，有针有灸还有药，其中最简单最有效的莫过于“大柴胡汤”。
下面就以两则医案来认识一下至精ERCP与至简大柴胡汤。
ERCP医案
患者男，60岁，腹痛并黄疸，血液生化提示：胆红素增高并肝酶异常。MRCP提示：胆囊结石、胆总管下段结石、十二指肠降段憩室。术前拟订双镜联合治疗方案（ERCP胆总管取石术+腹腔镜胆囊切除术）。于年3月29日晚行ERCP取石治疗，插镜到十二指肠降段找到主乳头，拉直镜身，可见乳头旁较大憩室，憩室内食物残渣潴留。乳头在憩室的边缘，且位置靠近十二指肠下角，胆总管十二指肠壁内段显现，觉得还可以，但实际操作确实难上加难，切开刀加导丝插管，第一次导丝进胰管，退导丝，调整方向及位置后，朝乳头11点位，沿胆总管十二指肠壁内段走向插管，然后导丝插进乳头后就反复绕弯折回，插不进，随着肠蠕动，乳头会躲进憩室内，且被食物残渣遮盖，这操作真是难上加难。
患者主乳头
耗尽心思后，最终插管成功，胆管造影后发现胆总管下段未显影，病人胆囊管开口位置靠下，导丝总是顺着胆囊管进胆囊里，而不易进肝总管，插管费劲，进肝总管也费劲，胆管造影发现胆总管下段未显影，也未见明确成块结石，乳头小切开并柱状球囊扩张后，取石网篮和取石气囊拉出来胆泥和细小的结石。尽快结束吧，控制抬钳器的大拇指快扛不住了，要是主任在，能给我指导或接盘就好了，老师的力量总是无穷的。费了九牛二虎之力总算完了，鼻胆引流管成功置入，哎，技术不够熟练啊！
ERCP术中
导丝总是顺着胆囊管进胆囊
ERCP取石术后置入鼻胆引流管
术后病人病情及各项指标稳定，外科大夫顺利的为患者实施了腹腔镜胆囊术，术后预拔除鼻胆引流管时，造影提示：胆总管下段依然有结石，且是大块结石，发现应该在1.2*0.8cm左右，怎么可能呢？ERCP术中明明没有啊，胆囊切除前胆囊里掉下来的，这么大的石头也下不来啊。想了想ERCP术中胆管造影胆总管下段显影不清，就是这个位置。好吧，与主任们沟通后，只能让该病人再受一次苦了。
腹腔镜胆囊切除术后鼻胆管造影
二次上台插镜后，发现这次十二指肠降段乳头旁憩室相对比较干净，没有那么多食物残渣，这次操作也挺快，然而就在胆道造影的时候发现，在乳头开口上方约1.5cm处，憩室内可见一胆总管瘘口，这个瘘口还不小，再次取石网篮过一遍，拉出来的有食物残渣样结石。总算搞明白了，第一次手术，反复插管操作失败，造影胆总管下段不显影，后鼻胆管造影提示“仍有结石”，都是跟这个胆总管憩室瘘有关。瘘口部位的胆总管狭窄致下方胆总管显影不清，瘘口直径约3mm，消化液和食物残渣易反流入胆管。胆囊切除术后的鼻导管造影提示的胆总管下段的“大块结石”估计也是与“胆总管憩室瘘”造成的局部解剖的改变而成的“结石样伪像”。第一次未发现“瘘”，是因为憩室内充满了食物残渣，遮盖了。好吧，疑惑总算解除了，这次操作倒还是蛮快，没有重蹈覆辙。十二指肠壶腹部胆总管憩室瘘
取出胆总管内“食物残渣样结石”
随后，患者顺利康复出院了。
大柴胡汤医案
患者男，46岁，以“腹痛并腹胀2月，加重2天”于年6月19日就诊，既往“乙肝”病史多年，入院当天在外院查上腹部CT：胆总管下段结石，胆囊切除术后。拟ERCP取石治疗入院。既往因“胆囊结石”行胆囊切除术。入院后MRCP：胆总管下段结石（直径约4mm），胆总管中上段扩张，胆囊切除术后。入院经对症处理后，患者症状缓解，血常规、CRP及肝功能检查结果，没有感染及肝外胆汁淤积的表现，虽然胆总管下段有结石，但胆道是通畅的。手术无大小，更需谨慎！与患者本人和家属沟通后，选择大柴胡汤利胆排石治疗，在大柴胡汤原方基础上加了海金沙、金钱草两味药，然后患者就出院口服大柴胡汤了。服药1月余，未再出现腹痛及腹胀不适，数月后复查，发现胆总管下段结石已顺利排出体外。
患者腹部CT
患者MRCP
患者大柴胡汤中药医嘱
此例胆总管结石虽小，但年病房有个70多岁的急性胆源性胰腺炎的老太太，胆总管下段有枚约1cm的结石，当时老太太死活不同意手术，结果中西药物联合针灸治疗后，结石也排出来，老太太也顺利康复了。
不单单是胆总管结石，还有急性胆源性胰腺炎、胆囊结石并急性胆囊炎、急性肠梗阻等皆是应用大柴胡汤的指征，我在临床工作中，只要诊断明确、辨证清晰，应用大柴胡汤，效果都是相当的好。简言之：六腑不通，皆是应用大柴胡汤的指征。《伤寒论》：“伤寒发热，汗出不解，心中痞硬，呕吐而下利者，大柴胡汤主之。”《金匮要略》：“按之心下满痛者，此为实也，当下之，宜大柴胡汤。”大柴胡汤的应用指征是腑实证，不仅仅是“胃实”，还有“胆实”等，可知“大柴胡汤”的应用范围是非常广的，是西医消化病及中医肝胆脾胃病必不可少的利器。但应用大柴胡汤必须把握是“实证”，如果是“虚证”，应用大柴胡汤必然是不效的，可能还会导致病情进展。
两例医案，我们可以看出现代医学的至精ERCP是解决疑难及危重胆胰疾病的利器，而古中医的至简大柴胡汤显现的效果又让人觉得不可思议。不论是西医，还是中医，都是以疗效为前提的，失去了疗效，两者都会灰飞烟灭，但两者各有所长，又各有所短。ERCP虽然至精，但动辄上万元的手术耗材和上万元的手术费，实在是让人感叹“病不起”，且一旦出现严重并发症，是无可挽回的。大柴胡汤虽然至简，一剂药不足十元，但所能解决的问题也相对局限，很多情况下，单独依靠大柴胡汤，也不是单枪匹马就能力挽狂澜。
因此，我们在追求西医精细技术同时，不能把至深之理的中医遗忘在角落，因为中医药和针灸是中华民族的瑰宝；我们在崇尚中医玄秘而神奇疗效的同时，不能不思进取，不与现代医学相结合，这不能推动中医学的繁荣复兴。任何时候，我们都要“以彼之长，补己之短”。
希望中西医能完美结合，碰撞出不一样的火花！
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文字：杨雅阁
图片：杨雅阁
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作者单位：医院消化科
ERCP指导老师：医院李文教授、医院李鸿彬主任
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