题图：术中发现胆囊床上有小胆管开口。
腹腔镜胆囊切除术（LC）可能是普外科医生做得最多的手术种类之一，能够成功完成LC，意味着其已经有了一定的积累。但是，也有许许多多的老专家们在这时候会告诫年轻人，所谓成也萧何败也萧何，在LC上栽跟头的医生不在少数，虽说LC是个常规手术，但是决不能掉以轻心。
在LC术后并发症中，胆瘘是其中比较常见的一种。本期推送，我们结合一例病例，以及文献资料，对这个问题来做一些学习和总结。
先来看一个外国的病例：
病例基本信息
特征及主诉：47岁白人女性，肝功能检测异常（AKP和GGT）入院检查。
现病史：病人平素体健，直到年常规体检发现肝功能异常。被转诊给胃肠病专家，并最终因胆囊结石于年2月接受了腹腔镜胆囊切除术。术前记录不详。从那以来，一直有慢性右上腹/上腹疼痛（间歇性，隐痛每天都有，有时放射至背部，与进食无关），搔痒，疲劳，碱性磷酸酶和GGT升高。过去四年进行了频繁的检查。
这些检查包括：
-02腹部超声：正常；
-03ERCP：无胆管扩张，狭窄形成，结石残留或梗阻的证据（未提供图片）；
-03肝活检：轻度门脉和局部门脉周围炎症浸润，以淋巴细胞为主，无小叶炎症，轻度肝细胞核大小不等症，三色染色显示轻度门脉纤维化，最低限度的非特异性铁染色，胆汁染色阴性（未提供切片）；
-07腹部和盆腔增强CT：肝正常，没有肝内胆管扩张，胆总管正常。此时，开始服用熊去氧胆酸。
年7月，她被转到德州肝病中心，对其病因不明的肝功能检测异常（AKP和GGT）进行检查。
既往史：否认糖尿病，高血压病，心，肺和肾脏疾病史。年02月行腹腔镜胆囊切除术，年行子宫切除术。
药物史：
当前：钙添加剂，熊去氧胆酸mgb.i.d.；
既往：Estral（雌激素）-3/：因肝功能异常停药；口服避孕药：从20+岁持续到年；熊二醇（Ursodiol）：年04月开始，但1个月后停药；硝胆胺1ppd：年02月开始，年01月停止；兰索拉唑：30mgpoqd，年02月开始用于治疗上腹疼痛，年01月停止。没有其他草药或添加剂使用史。
个人和社会史：不嗜烟酒毒品，无旅行史。与丈夫生活在一起，两个儿子均体健。
家族史：父亲有类风湿关节炎，有继发于甲氨蝶呤治疗的肝脏疾病。
该患者后续接受了进一步的检查治疗：
外单位病理切片重新审查。
实验室检查获取肝功能异常数据。
病人因诊断怀疑为AMA阴性的原发性胆汁性肝硬化而继续服用熊去氧胆酸。碱性磷酸酶指标轻度改善。
病人仍抱怨间歇性上腹痛/右上腹疼痛，开始服用质子泵抑制剂（PPI），并进行了EGD检查（03-03-17），结果正常。
年06月因恶心和腹痛症状行口服造影剂腹部CT检查，没有发现任何急性或活动性疾病。
年07月右上腹超声发现肝脏轻度脂肪变性，胆总管宽约0.47cm。
年08月行EGD及活检，以排查胃食管反流病。结果发现十二指肠球部及降部炎和胃窦炎。病人重新开始服用已停用的PPI。
病人7月到诊所进行常规随访。仍诉有间歇性右上腹/上腹疼痛。否认恶心呕吐，腹泻，便秘，发热寒战，或黄疸。继续服用熊去氧胆酸，并且做了下述检查。
年08月右上腹超声：发现肝脏大小，形状，回声正常。有轻微的肝内胆管扩张，胆总管3mm。
年08月磁共振成像平扫加增强评估胆管扩张情况（见后续图片）。
年09月行逆行胰胆管造影（ERCP）。
体格检查
生命体征：BP：/61mmHg，HR：62次/分，RR：16次/分，T：36.5℃。
营养状况：体重：51kg，身高：cm。
一般情况：营养良好，神清，定位定向能力正常，无急性应激。
皮肤：无皮疹，无黄疸。
四肢：无杵状指，无紫绀水肿，双侧脉搏一致。
头眼耳鼻喉：头颈部正常，巩膜黄染，颈软无肿块，口腔粘膜潮湿无病变。
肺：双侧听诊呼吸音清。
心：心率心律正常，无杂音。
腹部：软，全腹肠鸣音正常，右上腹轻压痛，无脏器肿大，未触及肿块。
直肠：未查。
神经系统：无特殊。
辅助检查血常规
02/11/
03/27/
07/29/
09/04/
01/06/
07/11/
Hgb(gm/dL)
-
12.4
12.2
12.5
12.3
12.9
WBC(x/L)
-
3.8
3.9
4.2
3.9
5.2
Pmn
-
44
48
58
50
59
Lymph
-
41
39
31
40
31
Mono
-
12
10
8
8
8
Eos
-
2
1
1
2
2
Plt(x/L)
-
生化
02/11/
03/27/
07/29/
09/04/
01/06/
07/11/
Na(mq/L)
-
-
K(mq/L)
-
-
4.1
4.0
4.2
4.1
Cl(mq/L)
-
-
98
98
HCO2(mq/L)
-
-
27
25
30
30
Glu(mg/dL)
-
-
97
78
91
Ura(mg/dL)
-
-
17
18
18
18
Crat(mg/dL)
-
-
0.8
0.9
0.8
0.9
Ca(mg/dL)
-
-
9.4
9.4
8.8
9.6
TProt(gm/dL)
-
-
7.3
8.0
6.2
6.5
Alb(gm/dL)
-
-
4.3
4.3
3.8
4.0
TBili(mg/dL)
-
-
0.9
0.5
0.7
0.8
AlkP(U/L)
-
ALT(U/L)
42
-
61
22
33
38
AST(U/L)
-
-
47
29
34
36
GGT
-
-
-
-
凝血指标
03/27/
07/11/
免疫指标
02/11/
07/29/
PT(sc)
9.0
11.8
HIVAb
-
Ng
PTT(sc)
32.1
28.7
ANA
-
Ng
INR
0.9
0.9
AMA
Ng
Ng
ASMA
-
Ng
肝炎病毒指标
07/29/
血脂
07/29/
其他
07/29/
09/04/
HAVIgM
Ng
Triglycrids
Cruloplasm
57
-
HAVIgG
Ng
TotalCholstrol
H.PyloriIgGAb
-
0.44
HBsAg
Ng
HDL
71
TSH
-
2.37
HBsAb
Ng
Frritin(mic.gm/L)
HBcAb
Ng
Alph-1Antitrypsin
HCVAb
Ng
AFP
2.4
HCVPCR
Ng
-
影像与内镜检查
影像学图-MRCP，T2加权，腹部，平扫+增强（8/）：胆囊缺如；肝右叶后段胆管极度扩张-这些胆管似乎引流至胆囊管区，胆囊管已被结扎；未见肿块或充盈缺损；肝左叶胆管不明显，右前胆管分叉正常；胆总管5mm；胰管不扩张。
ERCP-残余胆囊管管道结构，可见副肝管于肝总管近端左右肝管分叉部下方1cm处进入肝总管。可见残余胆囊管和有手术止血夹横跨其上的附属胆管。
病理学检查
肝针吸活检（3/）：轻度门脉和门周纤维化；轻度门脉和门周淋巴细胞浸润，伴局灶界面反应；胆管退变伴淋巴细胞浸润；无肉芽肿性胆管炎；铁含量不升高。
该例患者的最终诊断是：
腹腔镜胆囊切除术中副右肝管局部损伤继发胆汁性肝硬化。
讨论
导言
20世纪80年代后期在欧洲进行了世界上第一例成功的LC，随后这种革命性的微创手术在美国迅速被接受用于治疗胆囊疾病。原因是能明显降低成本，减少住院时间，增加病人满意度。90年代初期LC的突然迅速发展导致胆道损伤的机率也戏剧性地增加。开腹胆囊切除术（OC）文献报告胆管损伤发病率介于0.1％-0.5％之间，而LC胆管损伤的机率在0.5％-3.4％之间。随着经验的积累，这种并发症的发生率大幅度下降（最近的几个研究报告总发生率0.6%）。然而，胆道损伤的实际发生率可能高于上述的估计值，因为并非所有研究都将不需手术的胆瘘列为一种并发症。虽然原因可分为技术因素，解剖因素，病理因素，但胆管走行路径异常在所有解剖因素中被认为是最重要的（1）。
附属胆管
胆道树的医源性损伤是LC详加记录的一种并发症，可以是因附属胆管损伤而引起。附属胆管存在机率文献报道为1.4%-28%。由于肝外胆管走行路径相对固定，因此不管是OC或者LC，术中肝胆管损伤中走行路径异常的副肝管损伤机率是正常的3.2-8.4倍。这些伤害可能并未全部报告，因为损伤异常胆管可能并不会有症状（1，2）。
解剖异常是胆道外科学里详细论述的一种危险。附属胆管是引流独立肝脏区段胆汁的异常管道；可能直接进入胆囊，胆囊管，左右肝管或胆总管。大多数变异胆管起自右叶肝脏。右肝管畸形是LC术中最常见的问题，而且特别容易受到损伤。这些胆管直径1-2mm，在胆囊三角30mm范围内，最常见引流到肝总管或胆囊管。罕见情况下，右肝管可连接到胆囊或胆囊管。完全胆总管重复畸形极少发生。在大多数情况下，各胆管引流左，右叶肝脏，最后开口于十二指肠。引流及胆囊管走行变异常见。有时也可能会遇到胆囊管重复畸形。胆囊缺如的病人大多数没有胆囊管；极少数胆囊管也可能缺如，胆囊直接排空至肝总管（3）。
Izuishi，K等报道多层螺旋计算机断层扫描（MCT）发现16％的患者存在异常胆管，与其他研究报告的发病率吻合（1.4-28％）（4）。
Uchiyama,K等研究了例病例中4例行LC的病例，目的是分析胆囊管类型，以及肝外胆管异常的发生率，并寻求在LC中避免损伤的方法。所有病人术前行ERCP或多探头立体电脑断层扫描胆管成像检查。结果4例患者LC术前检查副肝管发生率为2.9％（5）。
腹腔镜手术的并发症
目前，美国每年大约进行，例LC（约占所有胆囊切除术的90%），总体的严重并发症发生率与OC术后相当。其他并发症，如胆总管结石残留（发病率10%），胆囊切除术后综合征，和Oddi氏括约肌功能障碍的发生率与OC术后相当。
在一份综合了七个大型研究例LC数据的报告中，严重的并发症发生率为2.6%。主要并发症是大出血，伤口感染，胆漏或胆道损伤。独立于LC的并发症有肠管和肝脏损伤穿孔出血，气腹有关的并发症，以及胆结石掉入腹腔引发脓肿形成（6，7）。
LC并发症的总体发生率与外科医生的经验也有关。一项由55位外科医生完成的超过例手术的报告估计，90%的胆管损伤发生在手术者的头30例手术中，第1例手术发生率为1.7%，第50例则降至0.17%。其他研究的胆管损伤发病率稳定在0.4-0.5%，高于OC术后报告的0.1-0.2%的发病率（8）。
病人的选择也是风险的一个重要决定因素。严重的并发症更易发生于有活动性炎症的急性胆囊炎病人和胆囊窝或肝门纤维化的慢性胆囊炎病人。有一个外科概念“安全视野”，即术中应明确胆囊管，胆囊动脉和胆囊窝与肝缘结构。安全视野难以识别时医生应考虑胆道造影或转开放手术。
另一种胆管损伤模式是电凝烧伤，最初可能无法发现，常累及右肝管或肝总管。
临床表现和诊断
胆管损伤只有11-23％在术中发现，剩余的77-89％术中无法发现，甚至在首次住院期间都没有确诊。大多数胆管损伤患者最初只有轻中度不典型症状，如腹部压痛，疼痛或腹胀，恶心，呕吐及肠梗阻。当出现肠梗阻，腹膜炎及败血症时，临床状况几天后可能迅速恶化，因此早期诊断很重要。实验室检查能发现白血球升高，并且根据损伤类型，可出现胆汁淤积（轻度到重度）和黄疸（6，9，10）。
首选的影像技术是超声。液体积聚和胆管扩张时应考虑有并发症可能。然而，特点是，检查结果通常提示胆管正常。超声引导下经皮穿刺胆汁抽吸可以确诊，术后应留置引流。也可以做肝胆闪烁扫描显像（Hpatobiliaryscintigraphy，HIDA）以确认胆漏，但不确定胆瘘的解剖位置，也不能确定完整的胆管解剖。完整胆道树的影像对确定损伤的确切位置和程度很重要。磁共振胆胰管成像（MRCP）可以呈现准确的胆道系统图象。而经内镜逆行胆胰管造影（ERCP）不仅可以直接观察损伤，还能检测其他问题的存在如远端梗阻，而且如果需要，还可以行乳头切开或放置支架跨过胆瘘或狭窄。在完全停止或中断的情况下，经皮经肝胆道造影（PTC）可以显示胆道树。如果腹部引流管仍然有胆汁引出，可以直接注入造影剂行胆道造影。通过这一简单的技术，不连接的异常分支也可以显影。几乎从来没有需诊断性剖腹探查的指征，除非有严重的胆汁性腹膜炎，经皮引流无效（1，10）。
胆管损伤分类
已经有一些建议被提出给胆管狭窄和损伤作出分类。良性胆管损伤和狭窄Corltt-Bismuth分类法（如图1）。
图1-基于病变位置以及与肝管分叉部关系的良性胆管狭窄Corltt-Bismuth分类法。
注：Corltt-Bismuth分类法。
I型：低位肝总管狭窄，肝总管残端长度2cm；
II型：中段狭窄，肝总管2cm；
III型：肝门部狭窄，无肝总管残留，但左右肝管交汇处保留；
IV型：肝门部狭窄，累计交汇处，左右肝管失去交通；
V型：肝总管合并副右肝管损伤，与远端胆总管分离。
起源于开放手术时代，基于近端胆管残端的长度而非病变的性质和长度。这种分类法与手术修复后最终预后具有良好的相关性。局限是，局部狭窄，右肝管孤立性堵塞或胆囊管瘘的病例，无法分类（11）。
图2-Strasbrg分类法。
注：腹腔镜胆囊切除术中胆管损伤的Strasbrg分类法。A型损伤起源于进入胆囊床或胆囊管的小胆管；B型和C型损伤起源于副右肝管；D型损伤为简单的撕裂伤；E型损伤根据Bismuth法再细分。（版权为AmricanCollgofSurgons所有）
在最详细的Strasbrg分类法（如图2）中，所有类型的损伤，包括胆瘘都可以被分类。该分类法可以方便地用于临床多学科的管理以及不同机构对结果进行比较（6）。
A型损伤涉及从小肝管或胆囊管至胆囊床的瘘，胆道树完整性没有破坏。
B型和C型损伤最常涉及胆囊管引流至异常右肝管，多达2%的患者可出现这种异常。在这种情况下，右肝管在汇入肝总管或胆总管处可被误认为是胆囊管。如果损伤仅是堵塞（B型），病人可能持续多年无症状，然后因反复发作胆管炎而出现右上腹疼痛，发烧，出现节段性纤维化和/或萎缩。相较之下，管道横断而非闭塞时就会发生胆漏（C型）。这一问题还常伴随有肝右动脉损伤。
D型损伤胆总管侧方损伤时也会导致胆漏，通常可以通过内镜治疗，但可以发展为更严重的E型损伤。
E型损伤累及主要胆管，按胆道树的损伤程度分类。受累患者胆囊切除术数周至数年常出现黄疸（9）。常需要通过胆肠吻合手术修补治疗。
胆管损伤的种类
胆管损伤的范围可以从术后少量含有胆汁的液体积聚，到伴随血管损伤的胆管分叉部全被切除。
胆瘘
术后液体（血液，胆汁等）积聚常见，可以在22-53％的胆囊切除术后无症状的患者中检出。胆囊切除术后10-15％的患者用放射性核素扫描可以检测出小胆瘘，但大多没有临床意义。LC术后有症状的胆瘘比OC术后更常见（1.1-3％）（13，20）。大的胆瘘有临床意义，表现为长期的胆道瘘管，胆汁瘤，胆汁性腹水，或腹膜炎，如果处理不当可导致生命危险（23）。胆瘘可能起自于胆囊管，Luschka管或伴随与不伴随更广泛损伤的胆管。胆囊管瘘似乎是最常见的胆道损伤，虽然有些作者认为，这种瘘只是胆管系统本身也已受损时才有的一种损伤。胆囊管瘘的原因是未能被完全闭合，或肽夹自动脱离，后者是因为胆囊管残端电凝后坏死或因比如说结石堵塞胆总管等原因而导致胆囊管破裂所最终引起的。Luschka管是指直径在1-2mm，从右肝管或肝总管汇入胆囊床，引流肝右叶胆汁的细小胆管。在胆囊切除术分离胆囊床时极容易损伤该管并且遗漏，导致胆瘘。大胆管胆瘘主要是更大范围损伤的部分表现（10，12）
胆管撕裂伤，横断，和切除
不同程度的撕裂伤或切向伤，如果在最初没有被识别和修复，将会出现胆瘘和/或黄疸。胆管完全横断是一种更加严重的损伤，有时并没有组织缺损，但往往伴随着胆道微血管的破坏。最严重的胆管损伤是部分胆管被切除，导致组织缺损，也常损伤胆管的局部动脉血管，最常见的是肝右动脉。这些患者也会有胆瘘和/或黄疸。
狭窄和闭塞损伤
胆囊切除术后早期或稍晚阶段确实可能发生胆管狭窄。早期狭窄通常是由手术引起，如直接损伤，钳夹胆管，热损伤以及因感染或胆瘘出现的局部炎症。晚期狭窄可以在术后数月至数年出现或变得明显，被认为是由胆瘘或局部动脉血供受损缺血而引起的炎症和纤维化导致。胆管裂伤或完全横断后经初步或二次手术修补，采用T管行端端吻合的病人，随访期间多达50％也会发生狭窄（13）。
右肝管的闭塞性损伤通常是隐匿性的，可导致节段性的肝内胆汁淤积，多年以后，出现右叶萎缩（尤其是合并血管损伤时），感染后继发胆管炎，甚至肝内胆管结石。患者出现疼痛和胆管炎症状。诊断通常可通过ERCP检查明确，能发现右侧节段性肝管缺失。CT扫描可发现局部萎缩或囊状扩张，经皮胆道造影有助于显示胆道阻塞和胆管总体解剖情况。治疗主要是外科手术，包括胆肠吻合，受累肝叶局部切除，甚至可能需要肝移植。
胆管损伤的治疗
LC术中损伤胆道树大多在术后很久才被确诊，术中仅有25-36％的医源性损伤能被发现。50%的围手术期胆管成像检查异常会被误认为正常。胆管损伤评估和处理不当会导致诊断延误，增加发病率，加重损伤程度，治疗失败，甚至死亡。不仅诊断上需要多学科（胃肠病专家，放射专家和外科医生）合作，决定最佳的治疗方式也应如此。在今天已有许多中心报告了修复手术良好结果的情况下，胆管损伤诊断不确切以及继之的治疗不理想都是不能接受的（10，12，14）。
FlumDR等最近进行了一项队列研究，共1，，患者其中有7，例胆管损伤（0.5％），结果清楚地表明，不仅在9年的随访期内，胆管损伤相关的死亡风险增加3倍，而且，如果修复医生和导致损伤的医生是同一人的话，在随访期内经过调整的死亡风险也将增加11％。这一结果支持，应将这些患者交由有处理胆管损伤经验的中心治疗（14）。
内镜治疗
对于内镜专家来说，胆囊切除术后胆道损伤大致可分为两组：没有显著胆管损伤的胆瘘；主要胆道损伤伴或不伴胆瘘。
胆瘘传统上通过手术治疗。内镜下括约肌切开术和置入鼻胆管或支架引流，通过减低或消除奥狄氏括约肌所保持的胆管内压力梯度，几乎可以完全避免手术。胆汁通过括约肌切开或胆道内支架流入十二指肠，远离瘘点。没有可比数据显示哪种途径最为有效。
来源于胆囊管或外周肝管的小胆瘘，可以通过乳头壶腹部的支架置入或鼻胆管引流加以有效治疗，不必行括约肌切开术。由于胆管不扩张的病人行括约肌切开术有很高的并发症发生率，建议仅行支架置入或鼻胆管引流以避免这一危险。经过数天（1-5天）后，微小胆瘘已经闭合，可以撤除支架。插入鼻胆管的优势是可以连续胆道造影监测胆瘘情况，而且导管可以无需再做内镜即可去除。但对病人来说，鼻胆管引流当然是累赘的。
同时存在胆总管结石或狭窄的患者，则建议行括约肌切开术。没有可比数据显示支架置入的最佳数目（1个或多个），大小（F7，F10或F12），型号（直型或猪尾型），长度（5-19cm）和放置时间。常见的干预措施包括至少一个直型9-11cm长的F10支架，4-6周后撤除。
由附属胆管如Luschka管损伤引发的临床症状明显的胆瘘较少报道，但其可能是许多症状不明显的术后液体积聚的原因。Luschka管持续胆瘘往往与结石或狭窄引起的远端梗阻有关。采用内镜下括约肌切开和/或支架置入，确定并最终去除结石对所有病人都非常有效。大的胆瘘可通过支架封闭瘘口。在这种情况下建议放置多个支架，将胆汁引流远离瘘口，同时防止狭窄形成。大量液体积聚的患者可以在超声引导下经皮穿刺引流，避免腹腔脓肿形成（15）。
66-％的胆瘘患者经括约肌切开术，支架植入术或两者联用的内镜治疗后有效，没有后遗症。失败的病例中，应怀疑有更为严重的或额外的（异常）胆管损伤。起源于非交通支或额外（异常）胆管的胆瘘更难于发现，更难于在内镜下治疗。在这种情况下，首选的治疗方法是手术重建（10，15，16，17）。
主要胆管的胆瘘，没有胆管系统广泛组织缺损的病例，70-90％还可以经内镜括约肌切开术和/或支架置入术得到有效治疗。这种类型的病变的一个重要的晚期并发症是胆瘘部位继发狭窄。在这种损伤中，强烈建议在选择性支架或T管去除6-8周后反复进行堵塞的胆道造影。如果出现某处相对变窄或狭窄已经明显形成，建议长期留置多枚支架达至少12个月，以治疗和预防将来进一步的狭窄形成（18）。
胆管狭窄
术后胆管狭窄的处理历来也是进行外科手术：修复后置T管，胆管十二指肠吻合术（choldocho-duodnostomy），或胆肠Roux-n-Y吻合。在大多数研究中，额外的胆总管结石或胆漏是在手术重建时或之前出现的。手术的可行性以及成功与否取决于几个因素，如狭窄的长度和位置，是否存在相关的胆总管结石或瘘。解剖因素如解剖改变（BillrothI或II，Roux-n-Y吻合），以及完全夹闭或缝合导致的闭塞，完全横断或缺失部分不连续会使得内镜治疗变得困难或不可能。
早期的失败主要是由于导丝无法通过狭窄部。这些患者需要从单侧或双侧经皮经肝胆道造影，以便显示近端胆道树的解剖。有时放射科专家在内镜专家的帮助下联手合作（会师）置入支架后最终能恢复胆道的连续性。后来未能充分扩张医源性狭窄部，或者随访期间出现再度狭窄的失败情况，可能是由于合并有严重的缺血性损伤。如果所有的手段都失败，则应当选择性的进行手术，做肝肠Roux-n-?吻合。
尚没有随机研究比较内镜治疗与外科手术对术后胆管狭窄的治疗效果。在行开放式手术时期发表的一篇综述中，一组35例外科手术患者，与同期66例次采用内镜治疗的胆管狭窄患者进行了比较。早期并发症率（出血，菌血症，胆漏）在手术组更多（P=0.03），而晚期并发症（胆管炎，支架移位）在内镜组更常见。
在这一非随机研究中，外科手术后平均随访50个月（10-85），内镜支架去除后平均随访42个月（4-99），两者长期成功率（83％）类似。外科术后平均随访40个月（5-81）时，再狭窄发生率为17％，而支架去除后平均随访3个月（2-30）时，再狭窄发生率也为17％。
由于这些病人的狭窄率为50-55％，因此所有患者都主张行早期支架置入。6周后，选择性的取出支架并控制胆道病变，进一步决定是否需要继续进行支架置入治疗。ERCP后早期并发症（9-19％）通常是操作直接相关的，包括低热，急性胆管炎，胰腺炎，和括约肌切开术后出血。支架置入术后晚期并发症（11-70％）则是由于支架堵塞后导致的功能不全，伴或不伴阻塞性黄疸，显性胆管炎或支架易位。晚期并发症在那些没有按照计划更换支架的病人中非常普遍（70％）。然而，支架功能不全和继发的经常性的胆汁淤积，黄疸或胆管炎在按照计划更换支架的病人中也有40％的发生率。但是所有病例更换支架后，症状都迅速解决，并发症仅为轻度（19）。
置入可膨式金属支架存在争议。由于这些支架无法取出，可以手术的患者都不应使用金属支架。
ERCP在治疗胆管狭窄中的作用因其63-％的成功率已经得到认可，平均随访期为6个月至10年。在长达9年的长期随访中，复发性狭窄发生率为0％-20％，通常在支架取出1-2年后发生。可以认为，就算如果后期需要手术重建，内镜下支架置入术对胆管功能预后也并没有任何负面影响。
外科治疗
手术治疗胆管损伤可分为术中（腹腔镜手术）发现的胆管损伤的治疗，术后短期（手术后几天）内发现的损伤的治疗，以及延迟发现的损伤的治疗（20）。
腹腔镜胆囊切除术中发现的损伤的外科治疗
如果LC术中发现胆管损伤，应立即先咨询有足够肝胆外科重建手术经验的外科医生。在其帮助下，继续在腹腔镜下或者开腹探查，明确肝十二指肠韧带内的结构以及损伤的程度和严重度。如果局部解剖不清楚，应该放弃进一步探查，仅先行充分引流。
推荐经胆道系统开口处插管直接胆道造影。如果确定是胆总管病变，没有合并广泛的损伤或组织缺损，适合一期修补，则可以在留置T型管后端端吻合。这一手术发生晚期胆管狭窄的机率很高，但提供了最佳的胆道内引流，有合理的治愈机率。也为内镜下支架置入和/或球囊扩张或后期采用选择性胆肠吻合方式进行重建手术创造了最佳的条件。后期选择性重建手术治疗胆管端端吻合后狭窄，与在非扩张胆管的基础上一期胆肠吻合重建相比，成功的机率更高（13，20）。
如果部分胆管被意外切除，特别是在胆管分叉或肝内胆管等近端病变，胆管系统不扩张的情况下，强烈建议充分引流，患者应采取选择性的重建手术。简单的右上腹引流后转至高级别医疗中心，对病人的预后没有坏处。
迟发性损伤的治疗
在稍后阶段发现的迟发性胆管损伤的病人，在进行伤情分类之前不应开腹探查，除非病人有严重的胆汁性腹膜炎而经皮引流无法处理。诊断延误的患者，可以经MRCP确认胆道解剖，经ERCP或PTC引流。这两种技术都可以合并在超声或CT引导下进行经皮穿刺，引流胆汁积聚。
影响手术结果的一个重要因素是重建的时机。如果损伤在术后早期（2-7天）发现，不伴有胆漏，脓肿形成和败血症，可以考虑早期重建。由于通常胆管系统并没有扩张，因此，重建只适于胆管分叉以下的病变。如果累及胆管分岔，应考虑行双侧经皮胆道引流，6-8周后择期修复，至于延迟损伤，有人认为，术后急性期晚期行肝肠吻合术（通常指存在胆瘘，继发性腹膜炎，肠梗阻和肝十二指肠韧带存在局部炎症变化的患者）发生术后并发症如胆漏，及吻合口最终狭窄的风险较高。因此，病人常带着引流管及引流袋出院。有些患者还需要置鼻胃管或经皮胃造瘘导管帮助肠肝循环。当尝试修复失败后进行探查并引流胆汁积聚时，可以进行空肠造口以确保胆汁会输入消化道（13）。
肝切除和移植
大多数LC术后出现胆管损伤的患者经过肝肠吻合术能得到治愈，因为左肝管容易企及，但是，一定比例的患者还需要手术治疗处理诸如肝坏死，脓毒症，吻合口狭窄和肝内胆管结石形成等并发症。一小部分病人在处理胆道损伤并发症时需要肝切除，甚至移植。文献报道只有极少数病例需要肝切除或移植来治疗胆囊切除术后的胆管损伤。在已发表的研究中，大多数患者是StrasbrgE型损伤。这些病例也仅为极少数。肝移植报告最常见于继发胆汁性肝硬化的处理，这是胆道损伤的一种长期并发症。目前还没有类似本例病例的病案报告。以下是最近的一些关于LC术后医源性胆管损伤采用肝切除或肝移植进行治疗的病例。
Lichtnstin等对16例LC术后胆道并发症病例进行了回顾性分析（如图3）。
性别
年龄
入院时间（天）
并发症
结局
胆肠吻合术
病例1
女
31
11
胆管炎
健康存活
病例2
女
27
1
无
健康存活
病例3
男
33
1
无
健康存活
病例4
女
16
41
无
健康存活
病例5
女
13
18
多系统脏器衰竭
死亡
T管
病例6
男
43
12
无
健康存活
病例7
女
71
3
多系统脏器衰竭
死亡
肝切除
病例8
女
48
5
无
健康存活
病例9
女
27
3
无
健康存活
图3-需要手术干预病例的人口统计学指标及临床结局。
没有病例需要中转开腹手术。25%的病例进行了术中胆道造影，LC术中一例损伤都没有被发现。12例（75％）病人在术后一周内出现症状，3例在术后一月内出现，1例在术后第42天出现。胆囊管漏的病例平均在LC5天之后出现（范围1-6天），而需要手术治疗者平均LC术后10天（范围1-42天）才出现。
大多数（75％）除了常规术后不适外还出现腹痛。只有2例病人出现黄疸，2例出现发热，其中1例合并脓毒血症。ERCP和/或PTC被用于损伤或胆瘘定位。7例确认的胆囊管漏病例中，6例在内镜下成功置入支架，无需进一步干预。1例需要紧急手术，放置T管引流已合并感染的胆汁瘤后恢复。另1例经ERCP发现小的肝内胆管漏的病例在经皮引流肝下的一个大胆汁瘤后自行封闭好转。其余9名病人需要手术治疗。其中无一例合并肝动脉损伤。5例病人做了标准肝肠Roux-n-?吻合术，其中2例为胆管分叉下方肝总管横断合并胆管缺损，2例为胆管侧壁损伤合并胆管分叉处胆漏，第5例被发现为有一个孤立的直径3-4mm紧邻胆管分叉上方的肝管横断伤，需要双重胆肠吻合术，并在胆管狭窄处放置支架。
2例做肝切除的病人都顺利完成了LC。其中一例因术后持续的严重腹痛，在术后第4天做了ERCP，发现右肝管3-4mm大小的胆漏，经皮穿刺引流了一个大胆汁瘤。第28天后因仍持续经引流口流失胆汁而转诊。后进行了第5和第6段肝切除术。术后恢复顺利，第8天出院，随访13个月没有发生并发症。
第二例术后第4天腹痛加重，恶心，呕吐。ERCP失败，于是做了PTC，发现一3-4mm的明显的副右肝管胆漏。行第5和第6肝段切除术，术后第5天出院，病程顺利。随访一年没有并发症（21）。
Thomson,B等回顾了采用肝切除和肝移植治疗医源性胆管损伤的经验，并将此与单纯胆肠吻合的效果进行对比。例患者被定为StrasbrgE级胆管损伤，其中例需要手术治疗。14例接受了肝切除（n=9例）或肝移植（n=5例）手术。5例发生在开腹胆囊切除术（OC）中，3例发生在LC术中，6例发生在LC中转OC术中。胆管完全横断或迟发狭窄采用胆肠Roux-n-Y吻合术修复，吻合缘为胆管汇合部或扩展延伸至左侧肝管（Hpp-Couinaud修复术）。受伤的孤立区域或节段胆管被修复或引流入吻合肠襻，或者如果因为管道细小难于修复时，则仅予结扎处理。
经皮胆道支架置入术只有在患有被认为是有重大麻醉风险的合并症的情况下才予考虑。肝切除术被认为适用于血管损伤造成部分肝脏缺血性改变，发生右肝管严重损伤，无法经传统方式修复，同时伴有血管损伤或长期胆管阻塞无法经胆肠Roux-n-Y吻合术达到有效引流，并因此继发严重的半肝萎缩或败血症的患者。肝移植术则适于血管和胆管同时损伤，导致急性肝功能衰竭，以及出现继发性胆汁性肝硬化合并慢性肝功能衰竭的病人（如图4）（如图5）。
编号
年龄
性别
手术
损伤
转诊前手术
转诊后手术
切除或移植
结局
1
31
女
OC
E4
-
胆肠吻合
右肝切除
健康存活
2
31
女
LC
E3
初步修补
-
右肝切除
健康存活
3
58
女
LOC
E1
胆肠吻合
重做胆肠吻合
右肝切除
健康存活
4
55
女
OC
E4
初步修补
-
右肝切除并胆肠吻合
健康存活
5
65
女
LC
E4
-
-
右肝切除并胆肠吻合
健康存活
6
78
男
LOC
E4
初步修补
-
右肝切除并胆肠吻合
健康存活
7
46
男
LOC
E4
剖腹探查并引流3次，多次ERCP并置支架
-
II、III段切除并胆肠吻合
健康存活
8
52
男
OC
E2
放置T管后修补，ERCP穿孔
胆肠吻合
II、III段切除
健康存活
9
81
男
LOC
E3
-
胆肠吻合
右肝管放支架
健康存活
OC，开放胆囊切除；LC，腹腔镜胆囊切除；LOC，腹腔镜中转开放胆囊切除；ERCP，内镜逆行胆胰管造影；损伤参照胆道损伤分型标准（Strasbrg）。
图4-胆道损伤后肝切除结局。
编号
年龄
性别
手术
损伤
转诊前手术史
转诊后手术
切除或移植
结局
10
32
女
OC
E2
-
-
ORLTx
健康存活
11
44
女
OC
E2
胆管十二指肠吻合术
-
ORLTx
死亡
12
30
女
LC
E4
肝胆管空肠吻合，重做肠肠吻合
重做肝胆管空肠吻合2次
-
等待ORLTx时死亡
13
60
女
LOC
E1
原位修补
缝扎出血肝动脉并引流
-
死于肝功能衰竭
14
63
男
LOC
E2
-
肝胆管空肠吻合
-
死于肝功能衰竭
OC，开放胆囊切除；LC，腹腔镜胆囊切除；LOC，腹腔镜中转开放胆囊切除；ORLTx，原位肝移植。
图5-胆道损伤肝移植结局。
5名患者需要行肝切除术（56％），其中3例（60％）需要肝移植的患者合并有严重血管损伤。在所有病例中，91例（87％）通过胆道重建处理，没有行肝切除或移植术。所有的肝切除患者都存活且健康状况良好。5例需肝移植患者中4例死亡，3例有肝功能衰竭，1例肝移植手术失败（22）。
Nordin等研究了一组（18例）LC术后出现严重胆管损伤并转至肝脏外科治疗的患者。按Strasbrg分类法，排除A，B，C和D型，所有患者均为严重的E型损伤。转诊的标准是胆管狭窄（5例），终末期肝病（4例），胆管病变（3例），最终重建（2例），败血症（1例），腹膜炎（1例），胆漏（1例），怀疑胆总管结石残留（1例）。转诊中位时间为79（0-）天。14例在转诊前进行了手术治疗。其中，3例曾经内镜治疗，10例行胆肠Roux-n-?吻合术，1例在修复前死于败血症。转诊时，18例中有4例发生终末期肝硬化需要行肝移植术（23）（如图6）。
亚组
患者
损伤类型
分类
治疗
随访
1
1
CHD/CBD狭窄
E1
ERC，乳头切开，扩张3次
6年5个月
2
CHD狭窄
E1
ERC，乳头切开，扩张5次
6年6个月
3
CBD狭窄
E2
ERC，乳头切开，扩张并置支架7个个月
12个月
2
4
CHD切除
E2
重做肝总管胆肠吻合
1年2个月
5
CHD切除，RHA阻塞
E2
肝总管胆肠吻合
1年10个月
6
CHD/CBD切除
E2
重做肝总管胆肠吻合
8个月
7
CHD切除
E3
胆管分叉胆肠吻合
1年8个月
8
RHD狭窄，CHD狭窄
E4
左右肝管分别胆肠吻合
8个月
3
9
CHD切除
E2
引流，3个个月后左右肝管分别胆肠吻合
9个月
10
CHD切除
E3
胆管分叉胆肠吻合
2年2个月
11
CHD切除
E3
重新剖腹探查，重新引流，等待确定性手术
4个月/死亡
12
CHD/CBD切除
E3
3个肝内胆管分别胆肠吻合，关闭十二指肠瘘口
1年11个月
13
CHD切除
E4
3个肝内胆管分别胆肠吻合
2年4个月
14
CHD/CBD切除
E4
胆管分叉胆肠吻合，重做2个肝内胆管分别胆肠吻合
6个月
4
15
CHD狭窄，左肝管多处狭窄
E1
PTC引流后肝移植
7个月
16
CHD切除
E2
肝移植
7个月/死亡
17
CHD切除
E3
肝移植
2年
18
CHD切除
E4
肝移植
3年10个月
注：患者根据治疗类型分为亚组：1，内镜治疗；2，之前无需外引流的胆肠吻合；3，术前需要外引流的胆肠吻合；4，肝移植。
CHD，肝总管；CBD，胆总管；RHD，右肝管；RHA，右肝动脉；ERC，内镜逆行胆管造影。
图6-肝病单元的处理：胆管损伤的类型和分类，治疗，以及随访。
Bachllir等报告15例LC术后胆管损伤合并肝动脉损伤的病例以及他们的治疗经验。另外还报告了1例LC术后4年出现胆汁性肝硬化而转诊的患者，以及另1例孤立性右肝管损伤的病例。LC术后至入院平均时间间隔是39.0±9.0天（8-天），除外那2例术后2.5年和4年的病例。入院后，所有患者均接受了胆肠吻合术。胆管损伤的类型及手术方式见图示（如图7，图8）。
入院前特点
A组（n=11）
B组（n=4）
p值
LC和入院间隔时间
40.9±10.2天
.3±.0天
p＜0.05
LC后立即中转开放手术的患者（含病例数）
胆管缝合+引流
1
1
肝管空肠吻合
0
1
LC术中胆管造影
2
0
LC后数天再次剖腹探查（含病例数）
7
2
转诊前行肝管空肠吻合
0
2
有腹腔引流管的患者
2
0
有胆管内体外引流管路的患者（含病例数）
4
2
图7-入院前病史简单（A组）和复杂（B组）患者的临床特点（LC，腹腔镜胆囊切除）。
损伤类型
术前诊断
术后诊断
右肝动脉损伤
重建方法（例数）
A型
0
0
0
B型
0
0
0
C型
1
1
0
侧侧胆肠吻合（1）
D型
0
2
0
端侧胆肠吻合（2）
E1型
3
1
0
端侧胆肠吻合（1）
E2型
4
5
1
端侧胆肠吻合（3），侧侧胆肠吻合（2），右肝动脉重建（1）
E3型
4
4
2
端侧胆肠吻合（2），侧侧胆肠吻合（2），右肝动脉重建（1）
E4型
3
2
0
双侧端侧胆肠吻合（2）
E5型
0
0
0
图8-根据Strasbrg等（14）和外科手术分类的胆管损伤术前和术后诊断。
1例C型胆管损伤的患者发现有右肝管异常。这一胆管损伤由右肝管狭窄及胆瘘所导致，最后出现了延迟的右肝管梗阻。术前腹部CT、腹腔血管造影，以及术中观察未发现肝右叶萎缩和肝右动脉损伤。因此，选择了修复右肝管而非肝切除。所有15例患者均存活，无需进一步治疗，长期结果良好。
按照Strasbrg分型标准，孤立性右肝胆管损伤没有合并胆漏时归入B型，有胆漏时归入C型。这两种类型的胆管损伤因为没有严重的并发症往往会被不恰当地保守治疗很长时间。此外，B型和C型损伤也常伴随肝右动脉阻塞和/或肝右叶萎缩。右叶萎缩与左叶代偿性增生导致肝门右后向转位，修复胆管时可能需要胸腹联合入路进行。本研究中的C型损伤患者没有肝右动脉闭塞和右叶萎缩。这类患者转诊延迟可能使胆管修复变得复杂，且常需进行右肝切除。本研究表明对继发胆汁性肝硬化患者成功进行胆道修复。但此类病人不恰当的非彻底性处理，或胆肠吻合口狭窄可使得继发胆汁性肝硬化进一步恶化。决定根治治疗的时机也很重要，可以避免肝移植的异常指征（24）（如图9）。
胆管损伤
术前发现时间
术后发现时间
A型
剖腹探查，缝合胆瘘
经皮穿刺胆汁瘤引流+胆道引流（内镜括约肌切开或鼻胆管引流）
B型
术中未发现
如果有症状（疼痛，胆管炎）：切除萎缩肝段
C型
剖腹探查：副肝管和空肠袢胆肠吻合
跟术前发现同法处理
D型
剖腹探查：胆管缝合+T管（或经胆囊管）引流
短程狭窄：
内镜扩张（不放金属支架）；扩张失败：胆肠引流
E-D型
剖腹探查
近端胆管扩张：胆肠吻合
近端胆管不扩张：关闭胆管引流，等待二期修复
胆肠吻合（单处或多处胆肠吻合）
图9-LC导致的胆管损伤的处理，根据类型（Strasbrg分类）和发现时间分类。
一部分病人可能需要行肝切除术治疗医源性胆管损伤后肝萎缩和脓毒症的长期并发症，通常存在慢性胆管梗阻合并动脉损伤的背景。肝移植术虽然在医源性损伤后早期肝功能衰竭的情况下获得成功移植不太可能，但可用于胆道损伤出现继发性胆汁性肝硬化这一长期并发症的患者。
本例随访
病人被转至肝胆外科接受诊治。目前正在与病人讨论右后叶肝脏切除。其他建议还有对左叶肝脏再次肝活检，确定未受累的正常组织学结构。
经验教训
a)胆管损伤是腹腔镜胆囊切除术的一种严重的并发症。早期识别和采用多学科的方法治疗对病人效果最佳。
b)腹腔镜胆囊切除术中胆管损伤的患者应立即转到具备足够的胆管修复和肝动脉重建经验的外科机构就诊。
c)胆道重建加肝切除术是治疗腹腔镜胆囊切除术后胆道损伤的一种有效的方法，能够减少对残余肝脏的损害。
参考文献
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2.StrasbrgSM.Avoidancofbiliaryinjuryduringlaparoscopiccholcystctomy.;9:-.
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