陈唐庚，林惠清，邱志锋
行经皮肝穿刺胆道引流术治疗梗阻性黄疸在护理方面的临床价值。对21例伴梗阻性黄疸恶性肿瘤患者4例行胆道内支架植入术，5例行胆道内外引流术，12例行胆道外引流术。结果2l例梗阻性黄疸解除。仅2例并发感染，经改善护理方法及抗感染治疗后，感染得到有效控制。PTCD术，尤其是内外引流术后并发感染，规范的护理技术，可减少感染的发生率。
黄疸；阻塞性；PTCD；护理
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经皮肝穿刺胆道引流(PTCD)作为一种微创的诊疗方法，对于改善晚期癌症所致阻塞性黄疸等患者的肝功能恢复，降低胆压，降低血清胆红素水平，提高患者的生存质量方面发挥着越来越大的作用，现将我科2年来行PTCD术患者的临床护理体会总结如下：
临床资料胃癌腹膜后淋巴结转移引起梗阻性黄疸8例，胰头癌4例，壶腹周围癌4例，肺癌腹膜后淋巴结转移引起梗阻性黄疸2例，肝癌肝门区淋巴结转移引起梗阻性黄疸3例。其中男16人，女5人，平均年龄45岁。
护理体会术前健康教育
术前1天进行常识宣教，介绍有关介入术的知识(如：麻醉方法、体位、PTCD术的程序、术后管道引流、疼痛等)，向患者解释穿刺处有疼痛感时，医生会酌情使用止痛药，并嘱患者者穿刺时勿紧张，轻轻呼吸，避免穿刺时呼吸幅度过大而损伤肝脏。使患者解除心理负担，取得良好配合。
饮食指导
手术当日禁食。术后待胃肠功能恢复后才逐渐恢复正常饮食；向家属说明饮食治疗的必要性。
术后观察及护理
1引流管护理妥善固定引流管，胆道引流管在引出腹壁时，作皮肤缝扎固定，并将引流管盘成s型，用宽的蝶型胶布固定。
2观察引流液颜色、量、形状正常每日胆汁引流量为ml～ml，如胆汁鲜红色，且量多，说明有出血可能。可能与引流管移位有关，及时报告医生，调整引流管位置，必要时行经引流管造影检查。若引流量减少原因可能有以下情况：①引流量逐渐减少，颜色变金黄色，浑浊度减轻，提示病情向好的方向发展，也可能由于引流后局部炎症的控制，胆管水肿减轻，胆道狭窄改善，胆管部分或完全通畅。②引流量骤减或停止，并发右上腹疼痛、发热、排除引流管受压、扭曲、可用少量生理盐水10ml一30ml冲管后回抽。若回抽物质为胆汁，一般为引流管开口紧贴胆管壁，调整引流管位置即可。若回抽物为脓栓而此前引流液为浑浊液或黄白色脓液，抽出阻塞物后继续观察，及时汇报医生，更换引流管。积极抗炎治疗。仍引流不畅者及时手术治疗。③引流量少，色淡，黄疸色深，则可能是肝功能衰退或引流管上方胆管阻塞。如引流量超过lml／d，则可间断夹管，将引流量控制在1ml／d以内，并及时复查电解质，以防发生电解质紊乱[1]。
3PTCD管冲洗①注意事项：严格无菌操作，动作宜轻，冲洗液缓慢注入，防止动作过猛致胆道内压力增高胆汁流入肝内胆管，引起肝胆管阻塞。②冲洗液配制：生理盐水50ml加庆大霉素16万U用50ml注射器进行反复冲洗，每天一次，每次注入5ml一10ml，用力要适中，然后轻轻地回抽，反复冲洗到液体变清为止心J。48小时后以单纯生理盐水冲洗。注意胆管内外引流的不能回抽，冲洗后只能接引流袋，让液体缓慢流出，否则易引起感染。
4并发症观察及护理①胆汁性腹膜炎：早期多因胆管内压力过高，胆汁沿引流管外壁渗出至腹腔。术后4—5天多因穿刺口水肿消除，胆汁沿引流管渗出至腹腔或引流管脱出，胆汁从引流口流出至腹腔。一旦患者出现剧烈持续性右上腹痛，发热并伴有腹膜刺激症状，白细胞升高，烦躁不安，肠鸣音消失，及时报告医生，同时进一步观察神志，生命体征变化，确诊后立即送手术治疗。②腹腔内出血：肝硬变基础上行PTCD出血机会更多。一方面肝硬变患者肝功能下降，凝血因子不足；另一方面，由于胆道梗阻，包括维生素K在内的脂溶性维生素的吸收障碍，造成凝血功能减弱。如患者面色苍白、血压下降、脉搏细弱、四肢湿冷则有可能出现腹腔内出血，及时报告医生，测生命体征15rain一30min测1次，有休克先兆者立即行介入治疗或手术治疗。③中毒性休克：急性化脓性胆管炎患者，由于细菌数多，内毒素吸收增多，血压下降，呼吸增快，四肢冰冷，及时报告医生，测生命体征，中心静脉压15rain～30rain测1次，必要时立即行介入栓塞或手术治疗。
结果本组2l例，均择期进行PTCD术，其中4例行胆道支架植入术，5例行胆道内外引流术，12例行胆道外引流术。胆红素均于7一14天降至正常值的2倍以内。有2例胆道内外引流术患者术后并发感染，经换管并纠正冲洗方法及抗感染治疗后感染控制。
讨论PTCD最常见的并发症是感染。对恶性肿瘤患者伴发梗阻性黄疸多是由于肿瘤转移至肝门区，压迫胆总管，患者免疫功能低下，易并发感染。与内窥镜下逆行胆道造影+引流术(ERCP)相比，对于这类患者PTCD术成功率更底，但减少了逆行插管导致感染的机会。但由于术后冲管不当而造成的感染仍有一定的发生率。本研究发现内外引流管置入患者，在冲管时如回抽，易将十二指肠液吸人肝内胆管，极易并发感染。采用规范的护理技术是降低PTCD术后并发症的重要措施。对本组患者的护理中，对引流管进行精心的护理，有效的减少并发症，缩短了置管时间和住院时间。
参考文献[1]石广云，赵娜．PTCD联合胆道支架置入术的围手术期护理[J]．当代护士，，(03)：20-22
[2]扬小娟，李涛，许何丽．经皮肝穿刺胆道引流及胆道支架植入术引流管护理[J]．实用医技杂志，，13(12)：-
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