董胜利，昝松波
河南医院消化内科，河南洛阳
[摘要]目的：探讨经皮经肝胆道引流术(PTCD)治疗梗阻性黄疸的临床意义。方法：在B超或X线引导下，对22例梗阻性黄疸患者采用PTCD治疗。结果：22例中，2l例成功，成功率为95％。死亡2例。死亡率为9％。单纯胆道造影(PTC)l例，放置引流管引流17例，置入金属胆道支架9例。治疗后黄疸和皮肤瘙痒减轻，总胆红素明显下降，肝功能改善，效果满意。结论：此方法创伤小，并发症少，操作简单，引流可靠有效，是梗阻性黄疸较好的引流方法。值得推广。
[关键词]经皮经肝胆道引流术；梗阻性黄疸；介入治疗
[中图分类号]R
[文献标识码]B
[文章编号]—()09(c)一—03
梗阻性黄疸临床上较为常见,主要原因为胆管结石和肿瘤，肿瘤有胆管癌、胰头癌、原发性肝癌、肝转移瘤、肝门淋巴结转移等压迫和侵及胆管等。传统外科开腹行胆肠吻合等手术治疗创伤大，并发症多，不易为患者接受，而经皮经肝胆道引流术(percutaneoustranshepaticcatheterdrainage，PTCD)，应用介入微创方法，经皮肝穿刺在胆管内放置引流管或置入支架，行胆汁外引流或内引流。解除黄疸。缓解高胆红素血症引起的各种症状，提高了患者的生存质量或延长生存期。并为进一步治疗创造了条件。本组共行经皮经肝胆道引流术用金属内支架置入术22例。现报道如下：
资料与方法
一般资料
22例中，男16例，女6例；年龄39～90岁，平均6l岁。胆管癌9例，肝癌3例，胃癌术后肝门转移3例。胰头癌2例，胆囊癌2例，壶腹癌1例，胆管结石1例，胆总探查术后胆管闭锁l例。梗阻位于胆总管7例，肝总管和(或)左右肝管15例。患者的主要临床表现为皮肤巩膜萤度黄染，血清总胆红素升高，为～μmol／L，有不同程度的全身皮肤瘙痒，体重减轻和腹痛。所有病例在行介入治疗前均经外科诊断。无手术适应证并进行B超。CT或MRI等影像学检查，部分病例曾行经内镜逆行胰胆管造影(ERCP)检查，以明确胆管扩张范围及梗阻部位，并对梗阻原因作出临床诊断。
方法
术前患者常规检查CT、MRI、B超，明确病变性质及程度，并化验血常规、转氨酶、血清蛋白、胆红素及凝血功能等，异常者应尽量予以纠正。与患者及家属谈话、签字，做碘过敏试验等准备工作。嘱患者平卧于手术台上，在X线透视下定位选择穿刺点。一般选右肋膈角下的两个肋间（多为7～9肋间）的腋中线略偏前为进针点，并注意须位于肋隔角下方。常规碘伏消毒，铺巾，在定位点上用2％利多卡因进行局麻直至肝包膜，用手术刀片做一0.5mm皮肤小切口。经皮经肝刺肝内胆管可采用X线下和B超引导下2种方法，①X线下穿刺：一般用mA以上X线机下即可。嘱患者屏住呼吸，先用21G细针穿刺，在电视监视下，向肝门方向(第10胸椎)进针，有轻微落空感后，拨出针芯，见有胆汁流出表明穿刺成功。②B超引导下穿刺：术前行普通B超检查，找到比较理想的穿刺胆管，并标记。穿刺前穿刺探头再次定位，测定深度、调整角度，再装上穿刺探头及导向器，置上21G穿刺针，嘱患者屏气后迅速进针，此时可见针尖沿着引导线到达靶胆管，突破管壁进入管腔，退出针芯，如果压力高可见胆汁涌出，即为穿刺成功。
穿刺成功后，插入导丝，调整方向，然后拔出细针，置换鞘管针，拔出针芯，注人造影剂作胆管造影，了解阻塞的部位及肝内外胆管扩张情况。然后行内、外引流或放置支架操作。经鞘管放入超滑导丝，尽可能通过梗阻段，如能通过，拔出鞘管置换“C”形导管，配合导丝进入十二指肠内，然后换入超硬导丝。如不能通过梗阻段，则行单纯外引流，将引流管置于梗阻近端。如能通过梗阻段，可行内、外引流时，引入6～8F多侧孔引流管通过梗阻段，置于十二指肠内，近端侧孔置于扩张的胆管内，导管尾部在体外。若要置入胆道支架，标记胆道梗阻上位置后。用支架输送系统将镍钛记忆合金支架定位释放在狭窄部位。再放置引流管并造影了解支架扩张情况，外固定引流管。如支架扩张不够理想，可沿着导丝插入球囊扩张，3～7d后复查，如果胆道开通和引流正常，拔出引流管。
结果
22例患者，21成功完成，1例因肝内胆管扩张不明显而改行ERCP术，成功率为95％。成功病例中，1例单纯造影，17例置管引流，9例共置入10枚金属内支架。其中14例为先行置管引流后再置入内支架。置入支架后，保留引流管3～6d，复查支架扩张良好、引流正常后拔除，如扩张不理想，可行球囊扩张术。术后死亡2例，均死于感染性休克，死亡率为9％。术后除1例因肿瘤引起肝内多支胆管梗阻外，黄疸均消退迅速，血清总胆红素下降55～μmol／L，平均μmol／L，除l例支架置入后3个月因肿瘤生长支架堵塞。17例术后行化疗、放疗、动脉内药物灌注。生存期17d～23个月，中位生存期9个月。
讨论
梗阻性黄疸是可引起全身的病理生理学改变，包括内毒素血症、免疫功能降低、肠道菌群移位等，直接影响到患者的治疗和预后[1]。有效的引流和降压可减少细菌和内毒素进入体内，降低患者发生致死性并发症的危险。随着穿刺技术的日益完善，PTCD在临床上有越来越广泛的应用价值，尤其是对于不能手术的患者。
慎重选择病例
虽然PTCD是一种微创操作，但毕竟也可能引起一些并发症。术前应仔细分析临床资料和影像学资料，看患者全身状况、肝功能等是否耐受操作。还有很重要的一点就是肝内胆管必须有一定的扩张度，否则不易穿刺成功。文献资料认为，仅从影像角度而言，被穿刺胆管的直径应大4mm，否则胆管过细，则不利于穿刺，使置管难度加大[2]。本组l例穿刺不成功。即因胆管扩张程度不够。
穿刺方法
关于经皮经肝穿刺胆管。可在X线下或超声引导下进行。在X线下进行胆管穿刺，虽有X线引导。还是有一定的盲目性，除了不能避开门静脉等大血管外，准确性也相对较差。当然，对于穿刺胆管的定位，有学者提出了一些方法，主要是穿刺前利用影像技术(CT／MR)以人体同定标志(如正中线、膈顶及等)作参照进行测量及空间定位，可以借鉴，但是还是不能解决如何避开肝脏大血管等问题[3-4]。不过。对于PTCD的病例，多为肿瘤患者，胆管扩张往往十分明显，只要解剖熟悉,一般不难。在B超引导下进行胆管穿刺，可克服上述缺点，其主要优势有：①无X线辐射；②实时动态引导下进行，清晰显示肝内胆管扩张程度及走行，穿刺准确性高；③能够避开周围的重要血管，提高了穿刺的安全性。缺点是设备要求高，需要有超声穿刺装置(如超声探头等)，且能够方便移动，不会使患者在B超室穿刺胆管后再移至放射科，引起诸多不便。本研究中，在X线或B超引导下进行，全部成功。值得注意的是，虽然超声可以清晰显示胆管，使置管的成功率和安全性有了很大的提高。但超声对引流管在胆道内的整体影像一般较难显示，尤其是导管头的确切位置。因此，超声和X线两种技术相结合。取长补短，是PTCD术成功的关键所在[5]。
引流方式
经PTCD胆道内支架置入优点为手术刨伤小。可恢复胆汁生理引流。行PTCD时，只要导丝能够通过通过狭窄段，最好置入胆道支架。因为置入支架后可撤除引流管，避免长时间带管引起的并发症各不便，明显改善患者生活质量。有报道认为支架置入术并发症发生率较高[6-7],可能与病例选择及早期经验不足有关。本组中经PTCD胆道支架植入术后均无严重并发症发生。
并发症
①胆道感染：胆道梗阻本身就易并发感染，手术创伤让患者抵抗力下降、穿刺时可造成门静脉胆道漏等均可诱发感染。研究中有2例患者死于感染性休克，其中l例为引流管脱落后胆道不能有效引流引起，另l例术前即为感染性休克,病情过重，无法挽回。因此，术中注意严格无菌操作、尽可能建立充分的引流、术后应用抗菌素及防止胆汁反流等防止感染对十分重要。②出血：由于穿刺易损伤肝包膜、血供丰富之肝实质及复杂的肝内血管等，故易出血；但多为少量出血，大出血不多见，一旦发生伤及门脉等大血管的出血，则后果严重。除了术后应用止血药外,一般认为撤除引流管的时间应在置管后l～2周窦道形成后。本组无一例发生大出血。③胆汁性腹膜炎：胆汁性腹膜炎的发常见于引流管近期脱落所致或穿刺置管手术失败所致。小量的胆漏并不少见，大量的胆汁漏到腹膜腔才会造成严重后果。本组患者1例发生胆汁性腹膜炎是因为引流管脱落，该患者为胆管癌患者，肝内外胆管均完全梗阻,放置一腹腔引流管于右结肠旁沟近漏口处。④其他：气胸、血胸等，原因为穿刺点位置过高，未避开肋膈角，防治方法主要为确定肋膈角的位置再穿刺。本组患者无一例发生血胸、气胸等。
围术期处理
①术后绝对卧床6h。禁食12h，密切观察血压、脉搏、呼吸等生命体征，警惕内出血、胆汁性腹膜炎及气胸等并发症。②引流管的护理：防止引流管脱落，保持引流管通畅。由于呼吸运动，肝脏会上下移动，而皮肤位置相对固定，引流管处于活动状态。可能导致内部引流管的位置向外退出。另外，由于暴力的牵拉，将整个引流管拉出也是有可能的。因此，术后患者引流管应尽量避免向外张力的牵拉。皮肤缝线固定引流管时丝线和引流管都要有一定的余地，不能仅仅在穿刺针眼处完全固定。引流堵塞多因引流管脱落、血凝块、胆栓等，一般胆汁引流量为～ml／d。若胆汁引流量突然少，提示引流管可能堵塞或脱落，对于引流不畅的病例，必要时在超声引导下或X线下调整导管位置或更换导管。本组患者中有7例发生引流梗阻、移位，均经冲洗后及引流管纠正位置后再通。③带引流管出院：临床上常有部分患者带着引流管出院，应教会患者及家属护理引流管的方法，观察胆汁每日引流量，怎样判断有无引流管梗阻。凡出现引医院来解决，不盲目冲洗。没有异常情况者，需每2—3个月随访，必要时更换引流管1次。本组引流管放置时间最长在半年以上。
关于PTCD与ERCP
二者虽然途径完全不同，但目的都是建立胆道引流。ERCP是经内镜自下而上逆行途径，具有创伤小、梗阻下端显影较好、支架可取出及不要求胆管扩张等优点，但肿瘤完全梗阻或是肝门部病变，插管通常困难或不能通过梗阻段而导致失败，成功率相对较低[8]。有报道显示其成功率约为15％(/)。PTCD自上而下，操作相对简单，尤其适用于肝内胆管病变、胆道扩张明显的肝胆疾病，为患者提供了另外一种机会和选择。缺点是创伤稍大、患者不易接受等[9]。本组有4例为经ERCP胆道引流失败的患者，成功置入引流管或放置支架，PTCD可解决复杂胆道问题。
总之，只要把握好适应证，PTCD具有创伤小、效果显著且安全的优点，是一种治疗胆道疾病好的技术，甚至可替代部分外科手术(如胆肠吻合术)。
参考文献
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[4]秦锡虎黄伯华朱峰江勇.三维定位PTCD术[J].肝胆外科杂志,,(5).
[5]徐智章.现代腹部超声诊断学[M]..
[6]UrbachDRBellCMSwanstromLLHansenPD.Cohortstudyofsurgicalbypasstothegallbladderorbileductforthepalliationofjaundiceduetopancreaticcancer.[J].,1(1).
[7]OikarinenHLeinonenSKarttunenA.Patencyand北京治疗白癜风在那个医院比较好北京哪家治疗白癜风的医院最好
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