香港中文大学钟尚志教授的新作《刀下天空》一书中，曾提及胆管癌的梗阻是“无声狗”，意为此类恶性梗阻发病悄无声息。
书中提到：“在当年没有电脑扫描、核磁共振和胆道窥镜的年代，术前诊断只能靠教授的判断。我的外科启蒙老师高伦教授告诉我们，胆管梗阻的病人,黄疸轻的是胆结石症,黄得面如金纸的是癌病。当年在手术台上把肚皮打开,十次有九次,高伦教授的临床诊断是正确的”。
时过境迁，胆管恶性狭窄已到了须以病理依据作为诊断“金标准”的年代。ERCP术的发展早已使得经乳头胆管腔内活检成为可能，只是几十年过去，活检的阳性率依旧差强人意，缘由之一便是胆管肿瘤生长方式不同。
往胆管腔内生长的“瘤子”就如向腔内生长的胃癌，活检阳性率高（图1）；而长在胆管内皮下或往壁外长的肿瘤则恰似“皮革胃”那样很难取到病变组织；而胆管壁外肿瘤压迫胆管造成狭窄者，胆管内活检基本上亦属“隔靴搔痒”。因地制宜、依据肿瘤不同生长方式采用相宜的病理取检方法应该更为恰当。
A
B
图1.远端胆管癌
A．MRCP示胆总管下段狭窄。
B.EUS示胆总管下段管壁呈低回声不均匀增厚。
那么对可疑胆管恶性狭窄应采用哪种取检方法更合适呢？
我们来看一项近期的研究。
研究想达到什么目的？
主要目的：基于胆管狭窄不同类型，评估常规ERCP下胆管活检与超声内镜引导下细针穿刺活检（EUS-FNAB）两种方法的诊断准确性。
次要目的：评估首次ERCP下胆管常规活检的诊断准确性，ERCP下活检和EUS-FNAB操作失败率与并发症。
研究怎么设计的？
研究性质：前瞻性
研究对象：连续收治的、疑诊胆管恶性狭窄的患者
入组标准：（1）胆管壁增厚或胆胰占位所致的肝外胆管狭窄，（2）表现为梗阻性黄疸和（或）胆管炎者，（3）年龄18岁以上，（4）签署知情同意书
排除标准：（1）存在原发性胆汁性肝硬化或术后胆管狭窄等基础病变、临床和影像学未提示恶性者，（2）存在ERCP禁忌征，（3）存在凝血功能异常（INR大于1.5或血小板/mm3），（4）因胃肠改道术后或十二指肠严重狭窄而无法完成ERCP者。
研究怎么做的？
首次ERCP及胆管活检：胆管超选、造影后行胆管内超声（IDUS）探查，继以乳头肌切开术、透视下胆管活检4～6块。
胆管狭窄分型：分为内生型或外生型。外源性占位压迫胆管造成狭窄者归于后者。影像学和IDUS均无法辨别是否为胆管外占位压迫胆管者归于前者。
外生型者：若首次胆管活检未确诊，则采用EUS-FNAB行病变穿刺（图2）；现场细胞学快速评估、细胞学或组织学至少一项阳性者诊断为恶性。
内生型者：若首次胆管活检未确诊，则再次行ERCP胆管内活检。活检结果分为：诊断不明（组织量不足）、不典型、阴性和恶性四种。前3者归为“无恶性证据”。
统计分析：分类资料采用卡方或Fisher精确检验，连续变量采用不配对T检验。
图2.可疑的胆管恶性狭窄（外生型）
A．CT显示胆总管狭窄但未提示外源性占位压迫。
B.胆管造影显示胆总管下段腔内充盈缺损、近端胆管扩张。
C.IDUS显示胆管外低回声占位压迫胆管,首次ERCP下胆管活检未明确诊断。
D.行EUS－FNAB。E.细胞学诊断为恶性。
研究得出了什么结果？
最终纳入病例数：例。90例（50.6%）为外生型病变，88例（48.4%）为内生型病变。IDUS确认了4例CT和（或）MRI未能诊断的外生型病变。
内生型病变多位于胆总管近端（55.7%）而外生型病变多位于远端胆总管（61.1）（P0.）。
外生型病变中最常见者为胰腺癌（64例），其余包括胆囊癌（13例）、肝细胞癌（6例）、转移性癌（3例）和良性（4例）。内生型病变中，最终诊断为胆管癌（84例）、转移性癌（1例）和良性（3例）。
首次ERCP下胆管活检诊断准确性为74.7%。内生型者活检诊断准确性显著高于外生型者（81.8%比67.8%，P＝0.），活检无并发症发生。
首次活检诊断不明确者，33例外生型者接受EUS-FNAB，其中26例（76.8%）诊断为恶性。19例内生型者接受再次胆管内活检，其中13例（68.4%）诊断为恶性。两种方法诊断准确性分别为90.9%和84.2%（P＝0.），无统计学差异。
外生型者，首次胆管内活检结合EUS-FNAB诊断恶性病变的敏感性达96.5%，准确性为96.7%。内生型者，首次胆管内活检结合再次活检诊断恶性病变的敏感性达96.5%，准确性为96.6%。两种方法的敏感性（P=0.）与准确性（P＝）均无统计学差异。
研究得出了什么结论？
对首次ERCP下胆管活检诊断不明确的可疑胆管恶性狭窄者，依据胆管病变生长方式分别采用EUS-FNAB或再次ERCP下活检这一方法可提高胆管恶性狭窄的诊断准确性。
该研究发表在《CancerMedicine》杂志上（;6(3):–）
叶馨
海军军医医院消化科及内镜科
中国医师协会ERCP、EUS培训中心
周东勋
海军军医医院消化科及内镜科
中华医学会上海分会消化系病专科委员会胃肠肿瘤学组会员
美国消化内镜学会（ASGE）会员
JohnsHopkinshospital访问学者
编辑：孙波
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