十二指肠壶腹周围如胰头、胆总管、乳头、十二指肠或胃窦肿瘤可能导致胃流出道狭窄或梗阻合并胆道梗阻。这通常由于肿瘤侵犯或压迫引起幽门或十二指肠合并胆总管的梗阻。患者可出现胆道梗阻的症状如黄疸、发热和/或胃流出道梗阻的症状如呕吐、腹痛等。这类患者通常就诊时已经缺少外科手术根治指征，因此内镜或外科、经皮方式是其姑息性治疗的主要方法。内镜由于创伤小、成功率高以及对生活质量有着更好的改善，目前成为这类患者的首选治疗。由于同时存在胃流出道和胆道的狭窄，这类患者的内镜处理较单纯胃流出道狭窄或胆道狭窄患者明显复杂。根据合并胃流出道狭窄/梗阻的位置，这类胆道梗阻患者通常分为三种类型：I型，梗阻点位于幽门或十二指肠乳头上方，乳头未累及；II型，梗阻点位于十二指肠降部，乳头受累及；III型，梗阻点位于乳头远侧。
对于恶性胃流出道梗阻合并胆道梗阻的患者，幽门/十二指肠、胆道双金属支架置入目前是这类患者的标准治疗方案。
I型患者
对于这一类患者，由于存在幽门/十二指肠乳头上方狭窄/梗阻，内镜无法到达乳头进行插管。对于狭窄程度不严重的患者，可以先尝试以柱状气囊对狭窄处进行扩张，随后将内镜通过狭窄处。然而，这并不能保证肿瘤组织能被扩开并在撤去气囊后有足够的空间通过内镜，且有着穿孔和出血的风险。我们的经验是以直径1.5cm的扩张气囊保持刚伸出工作通道，并将扩张后的气囊鞘管远端拉紧使气囊和内镜紧密连接，并在X线定位下使内镜前段和气囊保持同一轴线。随即稍收气囊，推动内镜和气囊一起越过狭窄段。
对于严重狭窄的患者，可以考虑先放置幽门/十二指肠支架后再通过支架行内镜操作。其优势是同时解决胃流出道和胆道的梗阻。幽门/十二指肠支架可选择覆膜和非覆膜，其各有利弊。十二指肠支架放置位置极为关键，如放置过深可能覆盖乳头从而导致下一步的ERCP极为困难。此外，即使放置了十二指肠支架也可能存在十二指肠镜无法通过支架或者有效调整镜身而进行胆管插管。
我们分析了本中心近3年接受治疗的恶性胃流出道狭窄合并胆道梗阻的35例患者的手术成功率。这些患者以胆道梗阻就诊，ERCP术中发现幽门/十二指肠狭窄，但所有患者均无胃流出道梗阻症状，而狭窄处十二指肠镜无法通过。我们首先对狭窄处评估，对于内镜可能通过的先尝试“镜身调节法”（如下图），即镜头顶住狭窄处后继续进镜使镜身在胃内形成袢曲，随后对准狭窄处的轴向右旋拉镜。这时镜子取直过程中的张力可能使镜身通过狭窄，但需要丰富的经验，否则可能增加穿孔的风险。
如镜身调节法无效，则采用气囊扩张法。若两者都无效或者术前评估狭窄严重而其他方法不可行时直接予放置十二指肠金属支架。结果显示“镜身调节法”通过狭窄的成功率为75%，其中1例患者出现术中出血，予局部喷洒止血药物后好转，未出现其他如穿孔等并发症；球囊扩张法成功率为55%，未出现出血、穿孔等并发症；金属支架法通过狭窄的成功率为80%，未见明显并发症。所有患者胆道引流的成功率为88.5%，失败的患者中3例（8.5%）为乳头被肿瘤破坏，无法成功插管，1例（2.9%）为十二指肠支架覆盖乳头无法操作。
当传统操作困难时，可以选择超声内镜辅助的胆道引流，这通常有几种方案。超声内镜下经胃顺行金属支架置入术（EUS-AS），是指超声内镜下经胃对扩张的肝内胆管进行穿刺，随后将导丝远端留置至十二指肠腔，再沿导丝顺行置入金属支架于胆总管，这仍是经乳头引流的一种方式。超声内镜下肝胃吻合术(EUS-HGS），即经胃穿刺至扩张的肝内胆道，再将覆膜或半覆膜金属支架从胃置入肝内胆管，从而使胆汁经胃引流。其优势是不易受肿瘤影响、引流时间较长，但可能出现支架移位、胆漏、腹膜炎等并发症。
超声内镜下胃空肠吻合术，即超声内镜下经胃对空肠进行穿刺，随即置入双蘑菇支架，两端分别置于胃和空肠形成短路。而小肠镜或直视胃镜可以经支架逆行至十二指肠乳头进行插管，类似于胃肠改道术后的ERCP操作(如下图)。然而，EUS辅助的胆道引流需要较高的内镜技术和额外的硬件设备，目前在国内仅限于少数中心。
II型患者
II型患者发生胆道梗阻多在十二指肠梗阻之前。这种情况下可以先放置胆道支架，当出现十二指肠梗阻时可以再放置十二指肠支架。然而这种情况下出现胆道梗阻复发时处理较为困难。当乳头被破坏而插管困难时，可以通过EUS引导的接龙技术（EUS-RV），将导丝经胃穿刺肝内胆管置入十二指肠再用鼠齿钳导入十二指肠镜工作孔道。对于就诊时胆道梗阻和十二指肠第二段梗阻同时发生时，常规乳头插管放置支架较为困难。即使双支架放置成功后，再次干预极为困难。也有研究认为可以先留置胆道塑料支架，在十二指肠支架放置后将塑料从十二指肠支架网眼拔除后将网眼扩张并从中置入胆道金属支架，从而增加再次干预的机会。当对于双支架放置困难的患者，可以行EUS辅助肝胃吻合术或胆管十二指肠吻合术（EUS-CDS）。十二指肠降部梗阻可放置肠道金属支架解除。
III型患者
对于这部分患者，由于梗阻点在十二指肠乳头以下，十二指肠梗阻并不影响ERCP操作，处理起来相对容易。然而需要引起重视的是，由于存在乳头下方的狭窄或梗阻，十二指肠压力过高容易引起胆道反流从而导致反复发作的胆管炎。对于这部分患者，需要考虑选用防返流支架。术前需要仔细评估，如考虑发生返流性胆管炎风险较高的患者可以直接予EUS-肝胃吻合术，从而减少返流的风险。
尽管恶性胃流出道梗阻合并胆道梗阻的患者临床上并不多见，但病情的复杂也导致了处理的困难。对于这部分患者应术前充分评估患者的获益和风险、合理的内镜治疗方案，以改善患者的生活质量、延长生存时间。尽管超声内镜辅助的治疗需要较高的内镜技术，其在复杂性胆胰疾病的诊治中的地位越来越重要，EUS联合ERCP也是胆胰疾病处理的一个趋势。此外，尽管内镜创伤小、对生活质量影响小，并不能对其过度依赖。对于有些患者，经皮和外科途径也可能是一个较好的选择。对于预期生存期较长的患者，外科胃空肠吻合和胆肠吻合术可能长期预后更好，但仍需要进一步的随机对照研究评估。
来源：华亭论镜
作者：蔡晓波宛新建
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