随着技术的不断改进和提高，内镜微创保胆手术（CGPS）日趋成熟，已成为治疗胆囊良性疾病（如胆囊结石、胆囊良性息肉）的手术方式之一。中国医师协会内镜医师分会内镜微创保胆专业委员会制定了《内镜微创保胆手术治疗胆囊良性疾病专家共识（版）》[1]，以帮助临床医生更好地把握手术适应证和操作规范。
内镜微创保胆手术的术前检查
建议1：所有拟行CGPS的患者必须进行肝胆B超检查。胆囊结石患者，推荐行磁共振胆胰管水成像（MRCP）及肝胆囊显像（ECT）检查。胆囊息肉患者，若B超已明确诊断，且未发现恶性或可疑恶性病变，无需进一步行MRCP、CT及ECT检查。
建议2：ECT及B超下胆囊收缩率测定可从不同方面评估胆囊功能。而ECT相比B超更具优势，建议有条件的单位采用ECT，胆囊收缩试验存在诱发胆绞痛的可能，建议谨慎选择。
内镜微创保胆取石术（CGPC）
01
无症状胆囊结石或胆囊结石伴慢性胆囊炎
建议3：对于有典型胆道症状且无保胆手术禁忌的胆囊结石患者，建议行CGPC。对于无症状胆囊结石，患者如果有手术意愿，也可以行CGPC。无症状胆囊结石伴有上述危险因素者，建议限期行CGPC。
02
胆囊结石伴急性胆囊炎
建议4：胆囊结石伴急性胆囊炎患者，经临床综合评估，认为保守治疗可控制炎症进展者，建议给予严格的饮食控制，并早期给予消炎利胆治疗。中成药胆宁片在消炎利胆治疗方面起重要作用，其疗效优于熊去氧胆酸。症状控制2~4周后复查B超，若符合保胆手术的要求，即可行CGPC。
建议5：胆囊结石伴急性胆囊炎保守治疗无效者，可根据实际情况选择胆囊造口术或经皮经肝胆囊穿刺引流术，以后择期酌情行CGPC或经窦道取石。急性胆囊炎直接行CGPC有较大风险，须谨慎选择，不建议作为常规手术方案。
03
合并胆总管结石或肝内胆管结石
建议6：胆囊结石合并肝内、外胆管结石不是CGPC的禁忌，根据患者实际情况选择合适的治疗方案，仍可以保留胆囊。
内镜微创保胆手术的操作规范与技巧
01
内镜微创保胆手术的原则
CGPS术中胆道镜检查一定要充分，覆盖胆囊内所有区域，力求取净结石；CGPS术中应常规按一定顺序检查全部胆囊壁，正确处理胆囊壁病变；保证胆囊管的通畅是CGPS的另一重要原则，术中应综合应用胆道镜下的各种操作技巧，取净结石，对于胆囊管炎症闭塞者，建议切除胆囊。
02
内镜微创保胆手术操作技巧
建议7：熟练、精准的胆道镜技术是CGPS的基础，在开展CGPS之前，术者必须能够精准操作胆道镜，做到镜下观察无死角，熟练掌握镜下的各种操作，包括冲洗、吸引、套取、碎石、活检、止血、刮除、加压和切开等。
建议8：CGPS术中胆囊管探查应力求达到Ⅰ级标准。对于胆囊多发细碎结石，至少应达到Ⅱ级标准。其他情况至少应达到Ⅲ级标准。
Ⅰ级标准（金标准）
胆道镜或超细胆道镜通过胆囊管全程到达胆总管。达到Ⅰ级标准，胆囊管结石残留的概率几乎为零。
Ⅱ级标准：胆道镜下取石网或超细胆道镜下导丝可通过胆囊管到达胆总管；或术中B超证实无残余胆囊管结石。
Ⅲ级标准：取石网或导丝未能通过胆囊管，但胆道镜下可见胆汁流入胆囊内，回吸胆囊管无结石细小碎屑流入，胆道镜注水可通畅流入胆囊管；或术中造影证实胆囊管通畅。
建议9：CGPS术中胆道镜操作应尽量轻柔，减轻对胆囊黏膜的损伤，应做到充分止血后才能结束手术。
内镜微创保胆手术的术后处理
建议10：CGPC术后应用牛磺熊去氧胆酸胶囊或中成药胆宁片至少6个月，可有效降低胆囊结石复发率。胆宁片的应用有助于术后胆囊炎症水肿的消退及胆囊功能的恢复。
胆宁片的药理作用[2]
胆宁片由大黄、虎杖、青皮、陈皮、郁金、山楂、白茅根七味药组成，具有疏肝利胆、清热通下的作用。药理学研究显示，胆宁片具有利胆、消炎、防石、抗肝脏脂肪变性的作用。
01
利胆
动物实验显示，胆宁片能显著提高肝Na-K-ATP酶活性，增强肝细胞膜钠泵功能，提高胆汁中胆汁酸含量，使肝细胞分泌胆汁量增加，具有促进胆汁分泌的利胆作用。
02
消炎
通过对模型肝胆组织的病理与超微结构的电镜观察，发现胆宁片能使豚鼠胆囊炎症减轻，胆囊上皮细胞基本恢复正常，细胞吞饮活动增强，胆囊上皮功能增强。
03
预防结石
胆宁片能有效调节胆汁中胆固醇、磷脂和总胆盐的含量及比例，从而抑制胆石形成；能降低血清和胆汁中的33.5kD泡蛋白的含量，改变胆汁中胆固醇的成石趋势，具有预防胆固醇性结石的作用。
04
抗肝脏脂肪变性
胆宁片能使变性的肝细胞超微结构恢复正常，有非常明显的抗脂变能力，其可能机制之一是通过提高肝超氧化物歧化酶的活力，降低过氧化脂质，减少分子间的聚合反应。
胆宁片在内镜微创
保胆取石术前的应用[2]
对于胆囊结石伴慢性胆囊炎患者，术前应用胆宁片治疗能显著控制右上腹隐痛、腹胀等症状。胆宁片能舒张胆道及Oddi括约肌，预防胆绞痛的发作。
急性胆囊炎患者胆囊炎症水肿，属保胆手术的禁忌证。胆宁片的应用可减轻胆囊炎症水肿，加快胆囊水肿的消退，使部分无保胆手术适应证的急性胆囊炎患者的胆囊炎症水肿减轻，具备了内镜微创保胆取石术的适应证。
胆宁片在内镜微创
保胆取石术后的应用[2]
1.松弛胆道括约肌，预防胆绞痛及胆漏
胆宁片具有松弛胆道括约肌及Oddi括约肌的疗效，内镜微创保胆取石术后应用胆宁片，有助于减低胆道压力，防止胆囊过度地强烈收缩引起胆漏，预防胆绞痛的发生。
2.加快术后胆囊创伤性炎症的恢复，促进术后胆囊功能的恢复
应用胆宁片，有利于减轻胆囊的炎症水肿，加快胆囊的愈合过程。内镜微创保胆取石术后短期内胆囊功能尚未完全恢复，一些患者B超显示胆囊内胆汁黏稠，絮状物沉积，出现类似胆囊切除术后综合征的症状，术前及术后应用胆宁片，有助于控制上述症状。
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参考文献
[1]中国医师协会内镜医师分会内镜微创保胆专业委员会.内镜微创保胆手术治疗胆囊良性疾病专家共识（版）[J].中国内镜杂志,,24(9):-.
[2]中药在内镜微创保胆手术治疗胆囊结石中应用专家共识（版）[J].中国内镜杂志,,22(10):41-43.
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