64岁，男性。患者于14年前行胃大部切除，结肠前毕II式胃肠吻合术。年2月2日因梗医院，2月3日行胆管支架置入术。右肝管置入塑料支架，左肝管置入金属支架，胰管植入塑料支架。
要知道，对于做过胃大部切除，结肠前毕II式胃肠吻合术后的病人用胃十二指肠镜置入胰管及胆道支架并非易事（如手绘图1所示），为技术点赞！
患者于春节后入住东肝胆道一科，姜小清团队于年2月20日给该患者行联合左半肝及左尾状叶切除的肝门部胆管癌根治切除术。
这个病人的特殊及困难之处主要有5点：
1）：既往的胃大部切除术造成的腹腔粘连及肝门部严重粘连，解剖结构紊乱；
2）：由于术前半月胆道金属支架的置入，造成肝十二指肠韧带炎症反应较重，充血水肿，组织变脆，容易渗血，给肝十二指肠韧带的骨骼化廓清造成了困难；
3）：由于胆管水肿，为了最大限度的保证右侧肝管切缘阴性，左半肝切除完成后。肝中静脉（MHV）全程完整显露。右侧肝管三个断端紧紧地夹在MHV,RPV和RHA之间，使胆肠吻合变得异常困难。
4）：胃大切术后的胆肠吻合：此患者胃大部切除后行结肠前毕II式胃肠吻合术。胆肠吻合亦采取结肠前位Roux-en-Y吻合，具体方法如手绘图5所示。
5）：由于胆管扩张不明显，不仅胆肠吻合困难重重，“T”置入也无法完成，只好分别放置导尿管行直管引流。
肝门部胆管癌的患者，离不开介入科和消化内镜医生的支持配合。是他们默默地做着幕后英雄，给能手术的患者进行术前减黄，给不能手术的患者置入胆道支架，减轻患者的痛苦，延长患者的生命。
在这里，东肝胆一姜小清主任有一个呼吁：对于肝门部胆管癌的患者，能手术的请行保留侧肝脏的PTCD或ENBD引流减黄，最好是行PTCD。手术前不宜置入胆管支架，尤其是金属支架。胆管支架只适合于短期内不能手术和放弃手术的患者。
肝门部胆管癌患者的MDT是必要的，但应该是在胆道外科医生主导下进行的。毕竟，手术，也只有手术，才是目前唯一有可能完全治愈肝门部胆管癌的方法，没有之一！
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编辑：Witwu
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