预防性镇痛在肝胆管结石治疗中的临床应用
谭正，龚金龙，彭创，周济民，袁文加（医院肝胆外科，湖南长沙）
?目的?探索预防性镇痛在肝胆管结石治疗中的应用价值。
方法?将年1月至年10月医院肝胆外科收治的90例肝胆管结石患者随机分为观察组和对照组，每组各45例。观察组术后予静脉自控镇痛泵+术后连续3?d使用氟比洛芬酯静滴?mg?qd+术后3?d使用地佐辛注射液5?mg肌注qn。对照组仅予静脉自控镇痛泵处理，患者疼痛难忍时予肌注盐酸哌替啶。比较两组患者术后6、12、24、48、72h疼痛评分，术后首次下床活动时间，肛门排气时间、住院天数、住院费用及并发症。结果?观察组术后6、12、24、48、72?h疼痛评分均低于对照组[（2.42±0.92）?vs?（3.16±0.71），（2.07±0.62）?vs?（2.44±0.76），（2.29±0.55）?vs?（2.82±0.61），（2.53±0.50）?vs?（2.77±0.52），（1.58±0.50）?vs?（2.44±0.59）]，差异有统计学意义（P＜0.05）。观察组首次下床活动时间、排气时间、住院天数均短于对照组[（1.49±0.51）d?vs?（2.36±0.48）d，（3.2±0.66）d?vs?（3.6±0.65）d，（8.09±0.90）d?vs?（8.96±1.04）d]，差异有统计学意义（P＜0.05）。两组患者住院费用[（5.5±1.5）万元?vs?（5.3±1.7）万元]及术后并发症发生率无统计学差异（P＞0.05）]。结论?肝胆管结石术后预防性镇痛方案安全有效，可以减少患者术后疼痛，加速患者康复。
疼痛可以激活机体的应激反应系统，释放炎性介质，使患者术后产生一系列的病理生理改变，导致术后疼痛相关的并发症的发生。如何减少患者术后疼痛是临床医生需解决的问题。年中国加速康复外科专家共识提出术后镇痛应该采取更加积极的态度[1]。医生与护士应在围手术期疼痛管理方面进行相互配合，互为补充，使患者在术后处于微痛和无痛状态[2-3]。欧洲多中心研究表明术后不充分的镇痛导致11.8%的患者发展为慢性疼痛，而术后24h剧烈的疼痛是发展为慢性神经性疼痛的重要影响因素[4]。随着围手术期镇痛方法及药物的不断更新换代，选择最有效的镇痛方法是目前急需探索的问题。本研究将快速康复外科预防性镇痛理念运用于肝胆管结石术后患者，对比分析两组患者术后的镇痛效果。
1?资料和方法1.1?一般资料
收集医院肝胆外科年1月至年10月收治的90例肝胆管结石患者的资料。
1.1.1纳入标准：（1）年龄18～70岁，需行开腹肝胆管结石手术的患者；（2）肝功能A级或者B级；（3）未长期服用糖皮质激素。
1.1.2排除标准：（1）合并严重心、肺、脑等器质性疾病者；（2）既往有肝胆手术史；（3）肝功能ChildC级；（4）有消化道溃疡病史者；（5）有糖尿病史。
1.1.3中止标准：（1）手术时间超过6h；（2）术中输血；（3）患者或家属要求退出。参与本次试验的主刀医生均有超过例肝胆管结石手术经验。本研究为临床随机对照研究，获得我院伦理委员会批准（科研伦理审批号：[]-01）。患者及家属术前签署知情同意书。本研究在国家临床试验注册中心注册，注册号：Chi-CTR-ICR--。
1.2?样本量估计与分组方法
本临床试验是研究快速康复外科预防性镇痛应用于肝胆管结石手术治疗的相关研究。以术后住院时间为主要终点指标。根据我院资料，肝胆管结石术后住院时间为10.15d，标准差为3.82，取α=0.05、β=0.1，使术后住院天数缩短30%。估算出每组最小样本量为34例，考虑到试验中止等情况的出现，最终确定每组样本量实际设为45例。
通过随机数字表法将患者随机分为观察组和对照组。观察组45例，对照组45例。两组患者在年龄、性别、BMI、ASA分级、手术方式等方面无统计学意义（P＞0.05）。见表1。
表1两组患者一般资料比较
1.3?干预措施
观察组及对照组术后均使用相同药物组成的静脉自控镇痛泵镇痛。观察组术后前3d，使用氟比洛芬酯mg静滴qd+地佐辛注射液5mg肌注qn。对照组术后使用静脉自控镇痛泵镇痛。两组患者疼痛难忍时使用盐酸哌替啶肌肉内注射镇痛。
1.4?观察指标
观察两组患者术后6、12、24、48、72h疼痛评分，首次下床活动时间，肛门排气时间、住院时间、住院费用及术后并发症情况。
1.5?疼痛评分方法
采用疼痛数字评价量表，患者用0至10这11个数字描述疼痛强度，数字越大疼痛程度越来越严重。无痛0，轻度疼痛1～3（疼痛不影响睡眠），中度疼痛4～6，重度疼痛7～9（不能入睡或者睡眠中痛醒），剧痛10。询问患者疼痛的程度，作出标记。
1.6?统计学分析
采用SPSS21.0统计软件进行统计学分析。计量资料的组间比较采用成组t检验，计数资料的组间比较采用四格表χ2检验或者四格表资料的Fisher确切概率法，两个样本的构成比比较时，采用行×列表χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。
2?结果共83例患者完成试验，预防性镇痛组3例未完成试验（术中输血1例，手术时间超过6h2例），对照组4例未完成试验（术中输血1例，手术时间超过6h3例）。两组患者均开腹行胆囊切除，胆道探查术，观察组只行开腹胆囊切除+胆道探查11例，6例行左肝外叶切除，5例行左半肝切除，5例行右半肝切除，6例行右后叶切除，其他9例。对照组只行胆囊切除+胆道探查8例，7例行左肝外叶切除，4例行左半肝切除，5例行右半肝切除，7例行右后叶切除，其他10例。两组患者手术方式无统计学差异（P＞0.05）。
观察组术后6、12、24、48、72h疼痛评分均低于对照组（P＜0.05），见表2。观察组首次下床活动时间、肛门排气时间、住院天数短于对照组（P＜0.05）。见表3。两组患者并发症及住院费用无统计学意义（P＞0.05）。见表4。
3?讨论3.1?肝胆外科镇痛现状
肝胆管结石是我国常见疾病，随着腹腔镜技术的发展，部分肝胆管结石手术可以在腹腔镜下完成。但是复杂肝胆管结石患者仍需行开腹手术治疗，因为腹部切口较大，相当一部分患者术后仍经历严重的腹痛。荚卫东等[5]研究表明，肝切除术后患者中重度疼痛发生率为45.95%。手术后疼痛不仅使患者产生不愉快的感觉，还影响患者睡眠，导致术后一系列并发症的产生，使患者住院时间延长[6]。疼痛还可以激活交感神经-肾上腺髓质反应，导致儿茶酚胺类物质分泌增多，使机体产生一系列的病理生理反应[7]。有效的疼痛管理可以提高患者住院满意度和舒适度，减少住院时间[8-10]。预防性镇痛是通过围手术期采用多模式镇痛的方法阻止痛敏感状态形成。这一镇痛方法是目前的研究热点，但预防性镇痛在肝胆外科研究较少，是否可以减少患者术后疼痛值得进一步探索。
3.2?镇痛药物及镇痛效果
本研究通过观察患者术后各时间节点的疼痛评分后，发现预防性镇痛组在术后观察的各时间点VAS评分均低于对照组。预防性镇痛组通过使用氟比洛芬酯和地佐辛对肝胆管结石患者术后进行镇痛，达到了较好的镇痛效果。氟比洛芬酯属于非选择性的非甾体类抗炎药（NSAIDs），主要通过抑制COX-2酶减少前列腺素的合成，从而发挥抗炎镇痛的作用。其次，氟比洛芬酯脂球微粒可以靶向性的聚集于手术创伤部位，从而发挥镇痛作用。所以，预防性镇痛组患者在白天得到了氟比洛芬酯的强化镇痛，镇痛效果优于对照组。有研究也证明氟比洛芬酯有高效的镇痛效果，联合其他镇痛药物可以增强其镇痛效果[11-12]。地佐辛注射液是混合型阿片类受体激动-拮抗剂，既是k受体拮抗剂又是部分u受体拮抗剂，有较好的镇痛及轻度镇静作用。本研究选择在晚上使用一支地佐辛注射液则是为了利用其轻度镇静作用。该药在夜间发挥良好镇痛效果的同时，还产生了轻度的镇静作用，让患者夜间更好的入睡，加速术后康复，促进免疫功能的恢复。有研究表明地佐辛联合其他镇痛药物可以减少患者术后疼痛[13-14]。本研究通过观察患者术后首次下床活动时间、肛门排气时间、住院天数和住院费用，发现预防性镇痛组术后首次下床活动时间、肛门排气时间和住院天数均短于对照组，这一结果可能与预防性镇痛产生的良好镇痛效果有直接关系。患者术后因为疼痛不敢用力咳嗽，痰液无法及时排除，引起肺部感染。再者患者术后疼痛，不敢下床活动，血液流动缓慢，增加下肢静脉血栓形成的发生率。术后活动量少不利于胃肠道蠕动功能的恢复，且易导致粘连性肠梗阻的发生。而本研究明显减少了患者术后疼痛，使患者术后保持在无痛或者微痛的状态，这种状态使患者术后下床活动时间、胃肠功能恢复时间提前、住院天数减少，提高了患者住院满意度和舒适度，加速了患者的康复进程。
3.3?预防性镇痛的安全性
本研究记录了两组患者术后并发症发生情况，发现两组患者在恶心、呕吐、腹胀、尿潴留、肺部感染和胆漏方面无明显差异。非选择性NSAIDs类药物不仅作用于COX-2酶减少前列腺素的生成发挥抗炎、镇痛的作用，还可作用于COX-1酶，被认为可以减少血小板聚集和引起胃肠道粘膜损伤，甚至导致消化道出血。而本研究过程中未发现有消化道出血及腹腔出血病例，这可能与本研究仅在术后短期使用氟比洛芬酯有关。Geng等[15]研究表明围手术期短期使用氟比洛芬酯并不会增加术后消化道出血和腹腔出血的风险，也不会增加术后并发症发生率，这与本研究结果一致。地佐辛注射液是一种新上市的的镇痛药物，临床应用较安全，无特殊不良反应报道，在本研究中也未增加并发症发生率。所以，围手术期使用氟比洛芬酯和地佐辛进行预防性镇痛是安全的。
本研究的对象为肝胆管结石患者，但是未对手术方式作进一步限制，不排除不同的手术方式会影响研究结果。另外本研究样本量有限，还有待进一步扩大样本量研究。
肝胆胰外科杂志
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