投稿、爆料
这是本人上周为一个胆管癌患者手术时术中所拍的视频。术中我们用胆道镜可以清晰地看到人肝脏胆管内漂浮移动的华支睾吸虫。（本视频可能导致所有观众不适请谨慎观看）
（本视频由王军华教授友情提供以助同行交流学习）---“肝吸虫”会致癌！华支睾吸虫(clonorchiasissinensisofbileduct)俗称肝吸虫，于年首次在印度加尔各答1例华侨的胆管内发现，年在国内证实。年，在湖北省江陵县西汉古尸和战国墓古尸体内发现华支睾吸虫虫卵，证明本病在我国流行至少多年。华支睾吸虫病几乎遍及世界各地，主要分布于中国、日本、朝鲜、韩国、越南等亚洲国家。被成虫寄生的肝胆管，其病变程度与感染华支睾吸虫的数量多少和感染时间长短有密切关系：如感染的虫数仅10余条至几十条，则肝脏与胆管多无肉眼病变；如寄生虫数超过条，甚至数千条时，由于虫体充满肝内外胆管、胆囊及胰管，引起胆道梗阻，并发胆管炎、肝脓肿、胰腺炎等。华支睾吸虫病变主要发生在肝内小胆管，因虫体机械性阻塞和代谢产物的毒性作用，造成胆汁淤积，胆管呈囊状或圆柱状扩张，以左叶边缘部分为著，胆管上皮细胞有脱落和增生，胆管壁因结缔组织增生而增厚，并有大量腺体增生、淋巴细胞及粒细胞浸润等现象；邻近的肝细胞有脂肪变性、萎缩和坏死现象，最终导致胆汁性肝硬化。死亡的华支睾吸虫尸体、虫卵及脱落的胆管上皮可成为结石形成的核心，诱发肝胆管结石，目前医学界认为长期慢性的肝吸虫导致的胆管炎与胆管细胞癌有密切关系。感染后的危害1.华支睾吸虫伴慢性或急性胆囊炎虫体本身、胆管上皮的损害，容易引起胆道梗阻及细菌感染。在广东珠江三角洲流行区内因胆道疾患住院治疗者合并华支睾吸虫感染率达75%。临床表现为腹痛、胆囊肿大、寒战、发热，大量虫体引起梗阻性黄疸。2.胆道结石华支睾吸虫引起的结石多为肝内胆管多发性色素结石，这与虫体多寄生在中小胆管有关。国内一组报告例华支睾吸虫病例中，93例胆结石，占4.20%，对照组结石仅0.31%。3.胆管炎性狭窄肝吸虫寄生的胆管发生腺瘤样或息肉状增生，反复发作的胆管炎，胆管壁纤维增厚，导致胆管狭窄梗阻，这种狭窄多见于中等大小的肝内胆管。在对吸虫引起的胆道梗阻行ERCP检查时，发现乳头插管均遇到不同程度的困难，良性乳头括约肌狭窄57.2%(8/14例)，说明吸虫可以引起胆道远端狭窄。4.胆管癌华支睾吸虫感染后胆管癌发生率明显高于无感染者，其特点是：①肿瘤包绕的胆管内或与肿瘤相连的胆管内，常可发现华支睾吸虫成虫或虫卵；②组织学检查见胆管周围纤维化，胆管上皮黏液分泌增多，呈腺瘤样增生。一组45例确诊感染者，发现5例胆管癌，1例十二指肠乳头癌。在香港胆管癌的发生也与吸虫感染有密切关系。5.胰腺炎成虫阻塞胰管引起。怎么检查才能明确有无感染肝吸虫？实验室检查1.虫卵检查粪便中找到虫卵可以确诊华支睾吸虫病，检出率约50%左右。常用的方法有直接涂片法、水洗沉淀法、改良加藤厚膜涂片法及醛醚法。后2种方法检出率较高。直接从十二指肠引流液中检查虫卵，检出率接近%，因操作麻烦，增加病人的痛苦，不宜常规使用。2.免疫学检查酶联免疫吸附试验(ELISA)诊断华支睾吸虫病，血清阳性率达89.7%～%，本法简便、快速，血样用量少，敏感性和特异性高，判断结果容易，是目前广泛应用的一种方法。还有多种常用的方法，皮内试验的阳性率在92%～95%，约有5%假阴性，可作初步筛选。血清免疫学间接血凝试验(IHA)阳性率90%。3.血象可有白细胞总数增多，嗜酸粒细胞升高；严重感染可出现贫血象。4.肝功能试验轻度感染者变化不大；重度感染者主要表现为血清总蛋白和白蛋白减少，白蛋白/球蛋白比例可倒置，ALP升高；血清ALT正常或轻度升高。5.其他辅助检查5.1B型超声波检查中重度感染时常见到肝内胆管扩张，肝脏肿大，扩张的小胆管呈“丛林”状分布，围绕扩张的小胆管形成一个个不伴声影的小光团或沿门静脉分支走行呈点状强回声，似“繁星”散布。5.2胆道造影经皮肝穿刺胆道造影(PTC)，经十二指肠镜逆行胰胆管造影(ERCP)，以ERCP较常用。胆道造影的特点是：扩张的胆管不是以“树枝状”由粗变细，而是因虫体阻塞，增宽的胆管分枝突然截断，呈“秃枝状”(图1)或末端呈“囊状”，扩张的胆管内也可见细丝状或椭圆形透亮区。5.3CT扫描华支睾吸虫引起的胆管典型的CT改变是肝内胆管从肝门向被膜方向均匀扩张，管径大小相近(图2)，这与一般阻塞所致的胆管扩张是从肝门向周围逐渐缩小有明显差别。引起被膜下胆管末端呈囊状或杆状扩张的发生率也较高，达90.8%(/例)。CT可同时显示合并病变。感染肝吸虫后有什么表现？感染肝吸虫后的潜伏期为1~2个月。轻度感染者常无症状，仅在粪便中发现虫卵；感染较重者多为重复感染，缓慢起病，但非流行区感染者可以急性起病。急性期的临床表现主要有消化道症状和过敏反应，包括食欲不振、上腹隐痛与饱胀、肝区隐痛、肝大(尤以左叶肿大为明显)等表现，并有发热、乏力、头晕、失眠、精神不振、记忆力减退等症状。偶可因大量成虫堵塞胆总管而出现胆绞痛及阻塞性黄疸。慢性期无明显症状者占34%，较为常见的有乏力、上腹不适、腹痛、肝区隐痛、头晕等，其次为头痛、失眠、食欲减退、腹泻等。慢性重复感染的严重病例可有肝硬化及门脉高压症，表现为消瘦、贫血、水肿、肝脾大、腹水、黄疸等。严重感染的儿童可出现营养不良和生长发育障碍，甚至可引起侏儒症。有些病者在严重感染后1个月左右突发寒战、高热、肝大伴压痛，有轻度黄疸，少数出现脾大，尚可有肺部浸润。数周后急性症状消失而进入慢性期，表现为疲乏、消化不良、肝大伴压痛等。治疗1.内科治疗内科治疗主要是针对病原体的治疗，对华支睾吸虫病的治疗，以往较为困难，20世纪70年代初采用血防(六氯对二甲苯)治疗，但副作用大，容易引起溶血、中毒性肝炎、精神异常、重症肌无力等，现已少用。年吡喹酮研制成功，年治疗血吸虫病，20世纪80年代开始用于治疗华支睾吸虫病，效果满意。治疗药物主要有以下几种：(1)吡喹酮：广谱抗蠕虫药物，具有疗效好，疗程短，副作用轻而短暂，毒性低，在体内吸收、排泄快等优点，为目前治疗华支睾吸虫病的首选药物。吡喹酮的杀虫作用主要是对虫体皮层和肠管的双重损害，导致虫体代谢、吸收功能障碍，直至死亡。目前认为，无论感染轻重，20～25mg/kg,3次/d，连服2天，总剂量～mg/kg，疗效满意，虫卵转阴率达90%以上。主要副作用为消化道和神经系统反应，剂量越大，副作用发生率也越高，对有心、肝、肾功能损害及有精神病史者，应酌情减量，哺乳期服用期间及停药后72h内不宜喂乳。(2）阿苯达唑(阿苯唑)：广谱驱虫药，可选择性与不可逆性抑制虫体摄取葡萄糖，使虫体内糖原耗竭而逐渐死亡。近年来研究认为本药对华支睾吸虫病的治疗效果良好，副作用少，费用低，对流行区居民因单种或多种其他肠道寄生虫感染，为最佳首选药，但2岁以下儿童慎用。剂量为10mg/kg，2次/d口服，连服7天，但效果比吡喹酮稍差。（3）左旋咪唑(驱虫糖)：年广东省寄生虫病研究所研制的广谱驱虫药，采用阿苯哒唑与白砂糖、奶粉、牛油、麦芽糊精等制成，每粒糖含药量mg，本药口感好，服用方便，嚼碎口服，当糖果吃，深受少年儿童以及其他群众欢迎，适合群众性防治寄生虫病。剂量为每次1粒，2次/d。连服7天，有效率91%。2.外科治疗1)内镜治疗：ERCP及内镜下十二指肠乳头切开术(EPT)对华支睾吸虫引起的梗阻有良好疗效，伴有胆总管下端结石、乳头狭窄、年龄及体质属风险大的病人可以采用内镜下治疗。当胆道通畅后，用气囊管冲洗清理胆道，胆汁黏稠有较多吸虫成虫时放置鼻胆管引流3～5天。与外科手术相比具有不开腹、创伤小的优点。2)手术治疗：针对华支睾吸虫引起的原发、继发胆道结石、梗阻，有相当一部分病人需手术治疗，治疗原则是：通畅引流、解除狭窄、继发病治疗、服药排虫。常采用的术式是胆囊切除、胆总管探查。不论采用何种术式，在胆总管内置T管，术后不仅可以观察胆汁引流情况，而且可观察驱虫效果，决定是否需要反复排虫治疗。外科手术后仍需药物治疗。在术后患者一般情况好转特别是肝功能好转后（大约术后1周左右），开始口服驱虫药，常可见大量吸虫由引流管排出，待吸虫接近排净后再拔T管。值得注意的是，治疗后的肝内胆管仍可能癌变。饮食保健1、多以清淡食物为主，注意饮食规律。2、根据医生的建议合理饮食。预防护理开展卫生宣传，不吃生的或半生不熟的淡水鱼、虾肉是预防本病最有效、简单的措施；切过生鱼的刀具应洗净再用以免污染。切断传播途径，不用粪便直接喂养鱼、虾亦是预防本病的有效措施。病理病因华支睾吸虫虫卵通过第一中间宿主(淡水螺蛳)和第二中间宿主(淡水鱼虾)后，发育成囊蚴，活的囊蚴被摄入后，经胆汁激活，囊内幼虫破囊壁而出，经胆总管进入肝胆管发育为成虫，亦可通过血管或穿过肠壁到达肝脏，最后寄生在肝胆管内发育为成虫，成虫的寿命一般为20～30年，主要寄生在人、犬、猫和猪的肝胆管内，虫数多时亦可移居较大的胆管甚至胆囊内，偶尔在胰管内亦可发现成虫。诊断1.病毒性肝炎需与华支睾吸虫感染早期表现相鉴别。病毒性肝炎早期即可有黄疸、肝脏弥漫性肿大、肝功能损害。肝功能检查、血清免疫学检查、粪虫卵检查可达到明确诊断目的。需注意的是一个人可同时患者这两种病。2.肝片形吸虫病肝片状吸虫(fasciolahepatica)寄生在草食类家畜和野生动物的肝脏内，主要终宿主为牛、羊、猪，人偶然感染，主要是食用了含该虫囊蚴的水生植物，如水芹菜或饮用被囊蚴污染的生水。本病与华支睾吸虫相似，鉴别主要依靠虫卵检查。3.阿米巴肝脓肿病史中有发热、肝区痛。发病前有痢疾或腹泻史，大便找到阿米巴滋养体，B超或CT显示肝内有液性占位，肝穿刺见典型的巧克力样脓液。4.单纯消化不良二种疾病均有消化不良症状。根据病史、粪虫卵检查、免疫学检查排除华支睾吸虫感染。—Theend—
编辑：何芸熙来源：杏林普外社群作者：王军华主任医师教授广东医院肝胰外科声明：本文原创，仅供同行交流学习，转载请联系授权（小编
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