李伟男，熊永福，朱建交，等．腹腔镜技术治疗复杂肝胆管结石病的难点及手术决策分析[J]．中华外科杂志，，59（4）：-．
腹腔镜技术治疗复杂肝胆管结石病的难点及手术决策分析
李伟男 熊永福 朱建交 杨刚 孙骥 李敬东
｛医院肝胆外科｝
复杂肝胆管结石患者往往经历多次胆道手术，常合并胆汁性肝硬化、肝门部胆管狭窄、肝脏旋位［1］。因此，如何有效治疗复杂肝胆管结石病，降低手术残石率及结石复发率是目前胆道外科工作者面临的一大难题［2,3］。腹腔镜技术在肝胆胰外科的应用已相当成熟，腹腔镜下胰十二指肠切除术［4］及腹腔镜下肝门胆管癌根治术［5］在技术角度已被攻克，但其在复杂肝胆管结石中的应用仍处于探索阶段。我们总结了我中心在此方面的经验，对腹腔镜技术在复杂肝胆管结石的手术难点及对策进行分析，现报告如下。
资料与方法
一、一般资料回顾性收集年12月至年12月因复杂肝胆管结石病在我院行手术治疗的患者资料。纳入标准：（1）Ⅰ、Ⅱa或Ⅱb型肝胆管结石（根据年中华医学会外科学分会胆道外科学组制订的中国分型），且既往胆道手术≥2次或有胆肠吻合手术史；（2）行全腹腔镜下肝切除术治疗。排除标准：（1）手术仅行胆道探查术；（2）合并癌变；（3）患者无法耐受手术。根据纳入和排除标准，共13例患者纳入本研究。男性3例，女性10例，平均年龄50.8岁（范围：14~67岁）。所有患者均有上腹部疼痛表现，其中4例伴有发热。所有患者均有胆囊切除术史，其中4例伴有3次胆道探查手术史，5例有2次胆道探查手术史，2例有1次胆道探查手术史，1例有因既往胆囊切除术中损伤横断胆总管后1周行胆肠吻合手术史，1例因胆管囊状扩张性行胆肠吻合手术史，合并肝左外叶切除3例，开放右后叶切除1例。本组患者中行腹腔镜下左半肝切除+胆道探查术7例，行腹腔镜下右半肝切除+胆道探查术2例，行腹腔镜下肝方叶切除（肝脏4b段+部分5段）+肝门胆管整形+胆道探查术2例，行腹腔镜下肝方叶切除（肝脏4b段+部分5段）+肝门胆管整形+重建胆肠吻合术2例。二、术前评估及术前准备完善患者的术前检查，排除因心、肺、肾等器官导致的绝对手术禁忌证，均行MRI检查明确结石部位，是否合并胆管狭窄、胆管狭窄部位及是否合并肝脏萎缩，如无法全面判断肝内管道结构、形态及功能，则进一步行三维重建。合并肝脓肿患者先行脓肿穿刺引流术，黄疸指数高且合并急性胆管炎患者先行经皮胆管穿刺引流术治疗，待患者一般情况好转后再行手术治疗。所有患者均行机械性肠道准备至解出清水样大便。所有患者均在术前30min使用三代头孢抗菌药物，手术时间超过3h者追加使用抗菌药物。三、手术步骤患者取“大”字体位，常规消毒铺巾。（1）分离粘连：在远离原切口处（通常在脐部左下方）建立观察孔，成功建立气腹后，一般在左侧腹壁建立1个辅助操作孔，在分离粘连过程中把握“EasyFirst”原则［6］，注意勿损伤肠管，特别是结肠。（2）显露肝门部结构及整体肝脏结构：第一肝门的显露是手术的难点，采取胆总管途径、肝圆韧带及胆囊床途径相结合的方式，暴露第一肝门，多次胆道手术后肝脏膈面与膈肌粘连致密，须把握合适间隙，紧贴肝包膜游离，避免损伤膈肌。（3）肝门部胆管的处理：第一肝门结构解剖清楚后，在胆总管前壁打开胆总管，通过术中胆道镜将可见结石取出，探查Oddi括约肌的收缩功能是否良好，决定是否行胆肠吻合术；Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ级胆管是否存在开口狭窄，对于Ⅰ级胆管开口的狭窄可在腔镜下进行胆管开口整形，Ⅱ、Ⅲ级胆管开口存在狭窄则需切除所引流区域肝脏及狭窄胆管组织；已行胆肠吻合术的患者，可在打开胆肠吻合口处侧空肠，胆道镜或直视下观察胆肠吻合口狭窄情况，如存在狭窄，则重建胆肠吻合口。（4）肝切除术：在肝切除术中，沿“胆管树”切除，切除整个病变胆管树及所引流区域的肝脏组织，避免损伤肝静脉、门静脉及腔静脉。肝切除术后所有患者均应在胆总管内或胆肠吻合口内常规放置T管。彻底止血，在肝断面放置双导管（图1）。图1 复杂肝胆管结石患者MRI图像和腹腔镜术中操作照片：A示多次胆道、胆肠吻合术后患者MRI冠状面图像；B示腹腔粘连松解；C示显露第一肝门，经原胆肠吻合口行胆道探查；D示术中超声定位肝中静脉，结石分布，明确断肝平面；E示阻断门静脉左支；F~H分别示根据结石分布、肝中静脉走行、门静脉分支流域离断肝脏；I示取尽残肝结石；J示放置T管四、术后处理术后常规予以抗感染、保肝、营养支持及相关对症治疗，保持T管及血浆引流管引流通畅，根据腹腔引流液情况决定拔出血浆引流管的时间，术后3个月复查腹部超声和胆道镜。结果
本组13例患者平均手术时间为5.2h（范围：3.6~6.5h），平均出血量为ml（范围：~ml），术中1例患者出现十二指肠球部损伤，缺损面积约1.0cm×1.2cm，术中及时发现后仔细评估缺损面积，对损伤部位予以修剪，采用可吸收线横行间断缝合十二指肠球部，修补后行胃空肠吻合术；1例出现小肠浆膜层损伤，用可吸收线间断缝合包埋。本组患者术后均顺利恢复，无死亡病例。参照改良的Clavien-Dindo并发症分级系统对并发症进行分级，Ⅱ级1例，Ⅲa级2例。其中1例行腹腔镜下肝方叶切除+肝门胆管整形+胆肠吻合术患者，术后8d出现寒战、高热，行上腹部MRI检查考虑有断面积液，在CT定位下行穿刺引流术，引流出脓性液体，引流1周后脓液消失，拔出穿刺引流管后出院；1例行腹腔镜下肝方叶切除+胆道探查术患者，术后9d出现右侧肋缘下剧烈疼痛，复查腹部CT考虑肝断面积液，在CT引导下穿刺引流出胆汁，经持续引流后引流液逐渐清亮，在手术后4周拔出引流管；1例腹腔镜下肝左叶切除+胆道探查术患者，术后出现胆瘘，术后2周引流量逐渐减少，术后17d胆瘘治愈。所有患者均获得随访，术后3个月对患者进行腹部超声及经T管窦道胆道镜检查。3例有胆道残石，2例在术后3个月行经T管窦道胆道镜取石，取尽结石后拔出T管，1例因手术后未满3个月，处于恢复期，结石未处理；其余10例患者均无结石残留。讨论
复杂肝胆管结石在文献及肝胆管结石的诊疗指南中尚无明确定义。我们认为，通过将多种诊疗方式相结合仍无法避免肝胆管结石残留及复发的肝胆管结石，即可被认为是复杂肝胆管结石，包括多次手术后复发的肝胆管结石、双侧弥漫性肝胆管结石伴部分肝萎缩、合并胆肠吻合口狭窄的弥漫性肝胆管结石等。复杂肝胆管结石患者常经历多次手术，术区致密粘连、解剖结构混乱，多合并肝脏增生、肝脏萎缩、肝门旋转、肝硬化、肝十二指肠韧带静脉曲张等，导致手术难度大［7,8］。我们在临床实践中逐渐认识到，熟练掌握以下三项技术是应用腹腔镜技术治疗复杂肝胆管结石的关键，即在解剖结构不清晰的情况下第一肝门的解剖、胆肠吻合口狭窄的处理及肝切除术合适路径的选择。本组数据显示，腹腔镜技术治疗复杂肝胆管结石的并发症发生率为3/13，最终结石清除率达12/13，与Shu等［9］报告的结果相当。在治疗复杂肝胆管结石的手术中，辨认第一肝门结构、定位胆总管的途径很多，如经胆总管途径、经胆囊窝途径及经胆管窦道、缝线等路径［10］。经胆总管途径寻找第一肝门是最经典的途径，但复杂肝胆管结石患者常出现肝门右旋，十二指肠与第一肝门呈冰冻状粘连，直接经胆总管途径进入第一肝门易导致十二指肠损伤及肝动脉损伤。经肝圆韧带途径亦是复杂肝胆管结石解剖第一肝门的常用途径［11］，但若复杂肝胆管结石合并肝萎缩-肥大复合征、肝脏右旋，以及胆总管被十二指肠球部粘连、挤压、深埋，则经胆总管途径寻找第一肝门可能存在困难，可尝试经肝圆韧带找到左肝前纵沟，沿肝圆韧带从肝外向肝内游离，断开肝桥，敞开左肝前纵沟找出胆总管。在解剖肝门结构过程中，一旦出现胃肠道损伤必须及时修补，本组1例患者术中经胆总管途径解剖第一肝门时损伤了十二指肠球部，术者立即予以间断缝合修补，该例患者的十二指肠球部损伤面积较大，为避免消化道漏的发生，术者在及时修补的基础上行胃空肠吻合术，术后患者恢复良好，无并发症发生。我们认为，经尾状叶Spiegel叶部途径在解剖第一肝门结构中有重要意义。尾状叶Spiegel叶部常被小网膜包裹，且多数肝胆管结石术中不会涉及尾状叶的处理，因此，尾状叶Spiegel叶部常解剖结构清晰。本组病例中有4例患者在其他入路无法辨别第一肝门结构时，经尾状叶Spiegel叶部入路成功解剖出第一肝门。在腹腔镜技术治疗合并有胆肠吻合口狭窄的复杂肝胆管结石患者的手术中，纠正胆肠吻合口狭窄是一大难点，既要保证手术的成功，又要严格按照胆肠吻合口操作规范［12］，尽量减少胆肠吻合口的再次狭窄。这类患者常因病变部位肝脏萎缩、非病变部位增生，导致胆肠吻合口深陷肝内，加之胆肠吻合口已存在的瘢痕狭窄，使得腹腔镜手术时吻合口暴露困难。本中心采用肝方叶（肝脏4b段及部分5段）切除的方式完全显露原胆肠吻合口，以“尽量显露胆肠吻合口，保护正常肝组织”为原则。胆肠吻合术是肝胆外科医师的一项基本技能，但对于狭窄胆肠吻合口的处理必须注重手术细节，如用组织剪去除胆肠吻合口瘢痕直至正常胆管组织［13］，使用4-0至6-0可吸收聚对二氧环己酮缝线［14］，保持适当的缝合针距，避免吻合口出现张力等。这种手术方式既能恰当处理胆肠吻合口狭窄，又能充分保护正常肝组织，达到了“解除梗阻、通畅引流、防治复发”的目的。本组有4例患者行肝方叶切除术，手术效果满意，但断面形成一个凹形术区，术区出现积液、感染的概率增加。本组病例中有1例出现术区积液，1例出现术区积脓，术后放置引流管时应考虑此种情况。复杂肝胆管结石易沿胆管树发生病变的特点，决定了腹腔镜下肝切除必须是以胆管树为中心的解剖学肝切除。鉴于此，本中心建议在复杂胆管结石行腹腔镜下肝切除术过程中，采用Glisson鞘入路［15,16］与肝实质优先入路［17］相结合的入路方式。在确定断肝起始部时应充分阅读影像学资料，明确病变胆管树范围在肝脏表面的投影（复杂肝胆管结石患者萎缩肝组织与增生肝组织间往往存在一条病变线）及其与周围血管之间的关系，借助肝脏表面的肝圆韧带、胆囊床、Rouvieres沟、Arantius韧带、腔静脉及尾状叶等解剖学标志，确定预切肝线，应用腹腔镜超声及术前三维成像技术实时监测断肝过程和血管离断，寻找病变胆管，再沿病变的Glisson鞘及其引流区域切除肝组织，从而完成整个病变胆管树的切除。采用这种切肝入路有利于医师判断肝切除平面，完成整个病变胆管树及其所引流区域肝脏的切除，可减少肝萎缩-肥大综合征导致的正常解剖结构变化对手术的影响，同时掌握正确的断肝平面，避免健侧重要管道（血管及正常胆管）的损伤。本组病例均采用此种手术入路，术中出血量少，术后并发症少，术后残石率低，近期治疗效果满意。本研究具有一定的局限性：（1）病例数较少，腹腔镜技术在复杂肝胆管结石患者中的安全性及有效性仍需进一步纳入更多病例；（2）由于手术例数偏少，无法与开腹手术进行对比分析；（3）随访时间较短，本组患者术后结石复发率及复发时间仍需更长时间的随访观察。综上所述，复杂肝胆管结石患者往往具有病程较长、经历过多次胆道手术、结石易复发等特点，腹腔镜技术在复杂肝胆管结石中的应用要求术者必须具有丰富的胆道外科经验和熟练的腹腔镜操作能力，充分把握粘连松解及肝门显露、腹腔镜肝切除、腹腔镜下胆肠吻合口处理等技术，以“去除病灶，取尽结石，矫正狭窄，通畅引流，防治复发”为理论指导，改善复杂肝胆管结石患者的预后。参考文献
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