对于困难性胆总管结石，内镜下机械碎石+取医院采用的主要治疗手段。在少数情况下，由于结石体积较大等因素，可能出现取石网篮在乳头口嵌顿。这种情况下可通过紧急碎石的方法将结石破裂从而达到取石的目的。而在碎石网篮无法有效套取结石及碎石时，也可以考虑将大号取石网篮取石+紧急碎石作为一种替代方案。
患者，女，84岁，半年前因胆总管巨大结石行双塑料支架置入，此次为取石收入院。
ERCP提示胆总管最大直径约1.8cm，胆总管多发结石，其中最大者位于胆总管上段，直径约1.5*2.5cm，并填塞于胆总管内。
我们行EST+EPBD后，以碎石网篮及取石网篮将胆总管上段填塞性结石下方多枚结石顺利取出。然而，以碎石网篮反复尝试套取该困难性结石时，由于胆管空间有限，网篮无法有效张开并将结石套取。遂换用大号取石网篮（Cook，3*6cm）套取结石行紧急碎石术。
然而，在紧急碎石过程中，可能由于结石质地较硬、网篮钢丝滑脱，结石未能理想碎裂，反而紧密嵌顿于乳头口，导致随后的碎石网篮无法进入胆总。
由于结石暴露于乳头口，我们遂在十二指肠镜直视下对嵌顿结石行U双频（FREDDY）激光碎石术。我们将导光纤维在切开刀引导下直接接触至结石，行激光碎石。
多次激光碎石后，结石成功碎裂。再次以取石球囊将结石成功取出。
激光碎石近年来逐渐被应用于胆总管结石的碎石治疗，然而在X线二维结构下，导光纤维的定位困难导致碎石效率低下。经口胆管镜的出现使得直视下激光碎石成为了可能，然而需要特殊设备和昂贵的费用限制了其作为常规治疗手段进行推广。此例患者在紧急碎石失败后可以通过乳头口看到部分嵌顿结石，这为激光碎石创造了有利条件。直视下激光碎石能够有效的控制光导纤维与结石的接触、观察到导光纤维的磨损以及碎石效率，这极大的改善了激光碎石的效果。十二指肠镜直视下在乳头口激光碎石操作方便、高效。对于网篮结石嵌顿，有报道通过经口胆管镜下激光碎石成功解决，然而这只医院可操作且增加了不少医疗费用。十二指肠镜直视下激光碎石对于乳头口结石嵌顿或结石巨大无法经乳头口取出的情况可能是一种备选治疗方案。
作者介绍：
宛新建
医学博士、主任医师、教授、博士生导师、消化科副主任（南部）、临床实训中心主任
蔡晓波
医学博士、副主任医师
钱月琴
医院南部消化内镜中心护士长
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