患者顾某某，93岁，老年女性，1医院确诊为胆总管结石，医生建议行胆总管切开取石手术，可家属因老太太年纪大，且先后接受过胆囊切除术、卵巢囊肿摘除术及髋关节置换手术，平素还合并有高血压、血糖高及血小板偏低等基础疾病，拒绝了手术治疗。可老太太1年因胆总管结石频繁发作急性胆源性胰腺炎，家属下决心去掉胆总管结石这个“病根”。经许多亲戚朋友推荐，家属抱着“可以不用手术”的一丝希望医院肝胆胰外科及微创外科内镜专家王志敏主任医师的特需门诊，王主任经过仔细询问病情及查阅检查结果后，当即建议行内镜下逆行胆总管取石（ERCP）的微创治疗。
年4月8日，王主任亲为患者进行了ERCP操作。术中考虑到患者结石大小超过1cm，但因合并血小板偏低行乳头切开术有出血风险，故给予适当的球囊扩张胆总管下段及乳头开口后将结石顺利取出，并留置鼻胆管引流预防术后胰腺炎的发生。全操作过程中患者保持清醒，但无明显不适感，术后亦无出血、穿孔、胰腺炎等并发症，并于第1天即拔除鼻胆管引流且进半流质饮食，术后第2天即顺利出院。家属对“不开刀”治疗胆管结石的疗效异常满意，并发来感谢信对王志敏主任医师团队表达了由衷的感激。
王志敏主任医师于ERCP中
球囊扩张（箭头示）
ERCP下取出的结石
家属感谢信
医院肝胆胰外科及微创外科针对肝胆管结石在国内较早开展微创手术，目前在科室主任洪德飞教授的带领下，已可成功实施腹腔镜胆总管探查（LCBDE）、腹腔镜肝脏切除术等微创手术。为了达到治疗手段的多样化及更微创化，我科以王志敏主任医师为首的医疗团队现已熟练掌握经内镜逆行胆胰管造影（ERCP）技术，并成功开展ERCP下肝胆管取石术，且针对困难结石可联合胆道镜及先进的碎石技术，每年完成ERCP操作量约为例左右，术后出血、穿孔、胰腺炎等并发症发生率极低，患者恢复快，极大程度的避免了行开腹胆总管探查或LCBDE等手术所带来的创伤及留置T管的相关并发症，受到广大患者及同行的一致好评，成为浙江省内较大的ERCP中心，达到针对肝胆管结石的多样化微创治疗，真正做到个体化“量身定制”出最优化的诊治方案。
腹腔镜胆总管探查术（LCBDE）
针对胆总管下段极度狭窄、结石胆总管中上段或多发的且较大结石，我中心已成功开展LCBDE手术，即在全腹腔镜下，完成胆总管切开、联合术中胆道镜行胆总管取石和探查，最后根据胆总管情况适当选择留置“T”型管或一期缝合。相较于传统的开腹胆总管探查术，切口更小、病人恢复更快。
传统开腹胆总管探查切口
LCBDE手术切口
胆道镜技术
胆道镜在肝胆管结石的诊断和治疗中有着广泛的应用，主要分为术中胆道镜、术后胆道镜及经皮经肝胆道镜技术。
术中胆道镜技术：此技术往往应用于开腹胆总管探查或LCBDE术中，主要适应症有：(1)行微创保胆手术；（2）术前诊断不明者；（3）术前怀疑胆道肿瘤、术中需用胆道镜行组织活检；（4）术中可疑胆石有遗漏者；（5）术中疑有胆道畸形、解剖不清者；（6）术中疑有胆道损伤者。
术后胆道镜技术：系指胆道外科术后再经窦道插入胆道镜进行胆道检查，其中最为常见的是经T管窦道插入胆道镜进行肝胆管残余结石的取出，往往于T管留置术后6周进行。主要适应症有：(1)已知或可疑肝胆管残余结石；（2）T管造影可疑胆管占位性病变；（3）T管造影示肿瘤病变需病理活检；（4）T管造影示胆道畸形；（5）T管造影示胆管内异物；（6）胆道内出血；（7）需行选择性胆道造影。
胆道镜
LCBDE术中胆道镜插入胆总管
术中胆道镜下取石
术后经T管窦道胆道镜检查
经皮经肝胆道镜技术：系指先经过非手术方法行经皮肝穿刺胆道置管引流（PTCD），然后经数次窦道扩张至可通过胆道镜时（一般4-5mm），在利用胆道镜进行诊断和治疗。它与术中及术后胆道镜技术相比，可使患者免遭手术的痛苦，是真正的微创非手术疗法，是胆道镜技术应用于临床30年来开展的一项新的内镜技术。主要适应症有：(1)梗阻性黄疸，经B超、ERCP、CT、MRI、PTC等影像学检查有肝内胆管扩张而无法确诊者；（2）胆管肿瘤未能确诊者；（3）肝内胆管结石患者；（4）各种胆道狭窄伴肝内胆管扩张者；（5）胆肠吻合口狭窄者；（6）胆道畸形者。
A：经皮肝穿刺胆管；B：穿刺后置管引流；C：窦道扩张；D：置入胆道镜检查
X线透视下见胆道镜经穿刺窦道已进入胆总管
经内镜逆行胆胰管造影（ERCP）技术
ERCP是在电子十二指肠镜下由口腔经十二指肠乳头插管注入照影剂，从而逆行显示胰胆管的造影技术，是国际公认的胰胆管疾病诊断金标准，是确诊肝胆管结石的最佳方法，同时可行Oddis括约肌切开术（EST）、十二指肠乳头球囊扩张术（EPBD）、胆管结石碎石取石术、胆总管支架植入术（ERBD）和鼻胆导管引流术（ENBD）等微创治疗操作，已成为众多胆胰疾病首选的诊疗方法。尤其在肝胆管结石的治疗方面，有着明显的优势，对患者身体造成的创伤极小，且恢复更快、并发症更少。
ERCP优势：(1)经口腔取石，体表无创口:内镜经口腔进入十二指肠，在ERCP基础上完成对各类胰胆管疾病的精确诊断和治疗，患者无需开刀，避免了伤口感染和术后疼痛；(2)胆胰诊断金标准，确诊率高:ERCP是公认的诊断胆胰管疾病的金标准，能清楚的得到一个“胆管树图像”。可以鉴别结石的分布，胆管狭窄的部位与性质，有无胆管畸形，更能早期发现壶腹癌；(3)生理干扰轻，患者痛苦小：该手术操作时间短，减轻了麻醉和手术创伤引起的全身生理变化，老年病人或者身体衰弱而不能耐受外科手术者，更适宜；(4)技术先进，成功率高，术后恢复快，并发症少。
适应症广：(1)经ERCP证实为原发性胆管结石者；(2)胆囊切除术后，经ERCP证实为继发性胆总管结石者为首选；(3)原因不明的阻塞性黄疸疑有肝外胆道梗阻者；(4)疑有各种胆道疾病如结石、肿瘤、硬化性胆管炎等诊断不明者；(5)疑有先天性胆道异常或胆囊术后再发者；(6)并发有胰腺疾病者：胰腺肿瘤、慢性胰腺炎、胰腺囊肿等。(7)老年病人或身体衰弱而不能耐受外科手术。
ERCP示意图及照片
U-双频双脉冲激光碎石系统
对于直径2.0cm的巨大结石或嵌顿、结石呈铸型分布、胆总管内多发结石、三四级肝胆管取石篮难以越过或撑开、胆管狭窄或相对狭窄等难治性肝胆管结石，ERCP网篮取石等常规技术往往难以完成，故需借助碎石技术。目前腔内碎石可分为超声碎石、液电碎石、激光碎石和气压弹道碎石4类。但每类都有局限性。液电碎石因经济方便而被广泛应用。但液电产生的冲击波未经聚焦，有灼伤组织的可能。结石每次得到的冲击能量也不稳定，应用不当还会损坏内窥镜。而常用的钬激光对肝内胆管残余结石碎石有一定疗效，但胆道出血及穿孔的危险，限制了其进一步应用。
我们中心使用的U-系统能发出波长为nm的红外光和nm的绿光，人体正常组织由于不吸收这两种波长的激光，因此不会造成正常人体组织的损伤，从而避免了大出血、穿孔等并发症。它产生的冲击波峰值功率极高，可以短时间内就能准确高效地将结石击碎，且对结石产生的推动力极小，不会因碎石导致结石移动不好控制；同时，该激光碎石时不是同钬激光一样从结石边缘开始呈蚕食式碎石，而是从结石中央开始碎石，使结石迅速崩裂，较大的结石块可反复激光碎石直至将结石粉碎成1-3mm左右的沙粒状结石，术中不需取石钳反复钳夹，结石自行排出。基于以上的优势，U-系统碎石效率高，结石取净率高，降低了取石网篮的损耗，并具有较高的安全性，且减少了患者的痛苦，值得临床推广应用。
U-碎石系统
U-碎石图像
专家介绍：
王志敏主任医师
年毕业于温州医学院。浙江省医师协会外科分会委员，浙江省抗癌协会肝胆胰肿瘤专业委员会委员。曾在医院消化外科进修学习。医院肝胆胰外科中心、医院微创外科中心、医院胰腺外科进修学习。师从国际著名肝胆胰外科专家、中国工程院士郑树森教授。对普通外科，肝胆胰外科，胃肠外科，甲状腺乳房外科疑难疾病的处理有较丰富的经验。尤其对肝胆胰脾肿瘤、结石及炎症的诊治有较高的造诣。擅长肝胆胰外科疑难复杂手术、腹腔镜在肝胆胰疾病中的应用、经口内镜下胆道取石（ERCP)、晚期胆道梗阻的内镜支架引流及超声内镜技术在胆胰疾病中的应用。开展的单孔腹腔镜胆囊切除术，唯一的切口在脐部，具有美容和比常规腹腔镜手术更具微创等特点。获省卫生厅创新奖三等奖一项。发表SCI及权威期刊论文10余篇。
名医门诊：周二下午；专家门诊：周四上午。
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