唐文
长沙这个特别的IBD会议
——记IBDClinicalMasterClass
唐文
年父亲节的这个周日，在长沙，有一场特别的会议。
这个会议，通知函是这样滴：
凭着对IBD和机会病毒感染这一问题的热情和对IBD事业的执着来参会！各位可有见过这样的会议邀请函？
这个会议，如果来晚了会场就找不到位置，因为会场是这样滴：
这个会议，没有专门设主持人。
这个会议，是靠一个名叫吴小平的教授的魅力、是一个“IBD和病毒感染”这样的诱人主题，才让来自全国各地的数十位IBD专家不辞辛苦地在长沙相聚。
今天和大家医院的韩英副院长的“消化系统的细菌感染”。
从韩英教授的讲课中我们了解到肠道，口腔，皮肤，阴道是人体四大菌库，所包含的细菌种类繁多，数量巨大，以人体消化道内的细菌为例：其菌数可达万亿，占人体总重量的1/50-1/60。这些菌库与人体的肝脏重量相当，而产生的酶的量却远远超过了肝脏所产生的量。一个健康人按重量计算：人体携带的微生物总重量约为g，其中肠道占0g，肺20g，口腔20g，鼻占10g，眼1g，阴道29g，皮肤g，肠道微生物量占人体总微生物量的78.67%。那么细菌在我们人体是怎样分布的呢？
口腔菌群：链球菌，乳酸杆菌，白色念珠菌，表皮葡萄球菌等；
食管：通常为口咽部和食物中残存细菌；
胃：正常一般无菌，或为口咽部和食物中残存细菌；
小肠：乳酸杆菌，肠球菌，拟杆菌；
大肠：专性厌氧菌占90%-95%，类杆菌，双歧杆菌；大肠杆菌，厌氧性链球菌，粪链球菌，葡萄球菌，白色念珠菌等。
我们人体感染了细菌该如何选择治疗药物呢？韩英教授分不同的部位对消化道感染做了非常详细的解答。
一．口腔感染：
1.普通患者常见致病菌及治疗
1）致病菌：
草绿色链球菌，白色念珠菌，乳酸杆菌等。
2）药物治疗：
0.05%洗必泰液，雷佛奴尔液，朵贝氏含漱液，厌氧菌感染可选用口泰溶液，甲硝唑液进行口腔护理。
如果需要静脉或口服用药，可以选择：甲硝唑+青霉素类/头孢唑啉/大环内酯类，克林霉素，氟康唑，伴发热等全身症状者用药3-7天。
2.特殊患者常见致病菌及治疗
1）化疗，免疫力差，ICU病房，长时间使用抗菌药物者常见致病菌：
金黄色葡萄球菌，铜绿假单胞菌，肺炎克雷伯氏菌，鲍曼不动杆菌，白假丝酵母菌等。
2）药物治疗：
细菌感染：先用1%-4%碳酸氢钠液含漱，再给予制霉菌素50万U10片磨成粉加入碘甘油10ml中，局部涂抹。
重度口腔感染：
除按中度护理外，用含漱液漱口每2h/次，每次含漱3-5min，含漱后涂药，口腔溃疡面大可在局部用药内加入利多卡因，以减轻患者的疼痛。
二：食管炎：
菌群与口咽部类似，或因胃内容物反流，而与胃部菌群类似，肠道杆菌不是食管的常驻菌群。
治疗方向：如感染源在口腔，则用药同口腔感染，如感染源在胃，则用药同或胃部感染
三：胃炎：
在中性条件下，HP对青霉素最为敏感；对氨基糖苷类，四环素类，头孢菌素类，喹诺酮类，利福平等高度敏感；对大环内酯类，呋喃类，铋盐，氯霉素等中度敏感。
因胃内特有的强酸性环境，制约了大多数抗菌药发挥抗菌作用。目前具有临床杀菌效果的仅有少数品种，如阿莫西林，克拉霉素，呋喃唑酮等，同时须联合抗厌氧菌药物（如甲硝唑等）。
四：急性胰腺炎：
属无菌性炎症，但在病程中如并发细菌感染，则致病情加重，胰腺炎死亡病例中，约80%与胰腺或胰周的继发肠源性细菌感染有关，因此，及时，合理地使用抗生素对于预后极为重要。
主要菌源：常见大肠杆菌，肠杆菌属，克雷伯菌属及厌氧菌，酒精性胰腺炎以G+菌为常见，重症胰腺炎多为混合感染，常可见G-，G+，厌氧菌，真菌所致的复杂感染
药物治疗：对致病菌敏感且能很好穿透血胰屏障
氨基糖苷类（庆大，丁卡）及青霉素，氨苄青霉素，万古霉素，头孢唑啉等均不能很好的透入胰腺组织而达到抗菌效果
可选亚胺培南，环丙沙星，氧氟沙星，哌拉西林，氨曲南，第3代头孢霉素，氯霉素，甲硝唑等药物进行抗感染治疗
对于预防性使用抗生素
1）不建议在所有病人中不加选择地预防性使用抗生素，但对于CT证实的坏死性胰腺炎，可以考虑进行抗生素预防性治疗
2）应选择能在胰腺组织中达到有效浓度，杀菌作用强的广谱抗生素，预防以1周为宜
3）基于胰腺感染多发生在发病后2周，抗菌治疗应至少持续14天，最好延续3-4周
五：慢性胰腺炎：
病因：胆道病变，酒精中毒或胰管堵塞，特别是胰管内结石梗阻引起。
临床处理：
胰酶制剂，胰岛素，营养素，止痛剂等内科治疗手段缓解病痛等症状，以对症处理为主，如有梗阻感染引起，可酌情使用抗菌药物治疗。
六：胆道感染：
正常胆汁无菌，但如胆道系统存在阻塞或异物（如胆石症，胆管狭窄，胆管内支架），或抗反流机制被削弱（如实施手术），胆汁便会带菌并容易引起感染。
1.常见致病菌
G-菌：大肠埃希菌，肺炎克雷伯杆菌，铜绿假单胞菌，奇异变形菌，鲍曼不动杆菌等（60%-80%）
厌氧菌：脆类杆菌（10%）。梭状芽孢杆菌（7%），产气荚膜梭菌---一般不单独起病
G+兼性/厌氧菌：粪肠球菌（14%），消化链球菌
（梗阻性和化脓性的胆道感染G-菌和厌氧菌混合感染多见，用药一定要联合，兼顾，否则很容易导致治疗失败）
2.胆道感染的抗菌治疗（在肝胆组织浓度较高）
抗G-菌：头孢哌酮，头孢曲松，哌拉西林，（可达血药浓度的10倍），氨苄西林，β-内酰胺酶抑制剂复合制剂（氨苄西林/舒巴坦，阿莫西林/克拉维酸。哌拉西林/他唑巴坦，头孢哌酮/舒巴坦），碳青霉烯类（泰能，美能），喹诺酮类（环丙沙星，左氧氟沙星，加替沙星），氨基糖苷类在胆汁浓度低，不做首选
抗厌氧菌：硝基咪唑类（甲硝唑，替硝唑，奥硝唑），克林霉素，头霉素（头孢西丁，头孢美唑），β-内酰胺酶抑制剂复合制剂
抗G+菌：克林霉素，大环内酯类（罗红霉素，克拉霉素，阿奇霉素）万古霉素
（红色划线显示主要为肝代谢/肝排泄药物，肝功能异常（特别是黄疸指数高）时尽量不用，抗大肠杆菌时尽量不用或不单独使用喹诺酮类药物，氨基糖苷类药物在胆汁浓度低，不首选用药）
3.用药原则及用药疗程：
1）一般用药以联合用药为主，如无梗阻，化脓时可考虑抗G-菌即可，可用第三代头孢菌素+喹诺酮类/氨基糖苷类药物联用（两联），一般疗程为一周
2）梗阻，化脓时须联合抗G-菌+厌氧菌，可用头孢菌素+硝基咪唑类+喹诺酮类/氨基糖苷类药物联用（三联），或β-内酰胺酶抑制剂复合制剂，喹诺酮类/氨基糖苷类/大环内酯类（两联）联用，1-2周，可配合外科治疗
3）青霉素过敏者可选：氨曲南+克林霉素
七：小肠炎症（十二指肠，空肠，回肠）：
细菌特点：
小肠上段细菌种类与胃接近，但双歧杆菌和肠杆菌科细菌和脆弱类杆菌已开始定植。小肠下段细菌数进一步增多，G-菌大大超过G+菌在回肠末端，菌群种类已经接近结肠。
药物治疗：广谱覆盖为主
主要以覆盖G-为主。兼顾G+菌为辅的治疗，如阿莫西林，克林霉素，诺氟沙星，庆大霉素。
八：结肠炎，直肠炎：
结肠，直肠部细菌特点：细菌种类和数量均巨大，90%以上为厌氧菌，以脆弱类杆菌和其他专性厌氧菌占绝大多数，但很多并不致病（如双歧杆菌和乳酸杆菌）。
炎症其以抗厌氧菌为主，抗G-为辅：硝基咪唑类，广谱青霉素，第三代头孢菌素，氨基糖苷类，喹诺酮类，氨曲南，β-内酰胺酶抑制剂复合制剂等，常需联合用药治疗。
九：腹腔感染：
腹腔内感染是指由细菌引起的腹膜炎，是一种由细菌及其毒素引发的具备炎性反应
1）自发性腹膜炎
2）继发性腹膜炎
3）腹膜透析性腹膜炎
4）腹腔脓肿
5）结核性腹膜炎
1.自发性腹膜炎常见致病因素：
在成人：
自发性腹膜炎常发生于失代偿期肝硬化病人，国外报道占肝硬化腹水住院患者的10%-25%，国内报道为20.6%。
其发生率与基础肝病的严重程度有关，而与基础病因关系不大，如乙型肝炎肝硬化，酒精性肝硬化，胆汁性肝硬化，心源性肝硬化等均可发生。
70%左右的自发性腹膜炎由需氧革兰阴性菌感染引起，大肠杆菌最为常见，几乎占整个致病菌的一半（45%-50%），其次为克雷伯氏菌，大约占11%左右，其他如肠杆菌属，假单胞菌属，枸橼酸杆菌属，不动杆菌属，变形杆菌属，沙雷氏属，其他单胞菌属等约占11%。
约30%的自发性腹膜炎由链球菌属，葡萄球菌属，肠球菌属等革兰阳性（G+）球菌感染引起，其中以链球菌属感染为主。
厌氧菌或微需氧菌一起的自发性腹膜炎极为少见，约占5%左右，病原菌常为脆弱拟杆菌，吉氏拟杆菌，梭状杆菌，消化链球菌等。
药物选择：
感染腹水的细菌主要来自肠道革兰氏阴性杆菌及少数肠道阳性细菌。
选用抗生素应有较广泛的抗菌作用和较高的腹水药物浓度，因40%的自发性腹膜炎为单一细菌感染，临床首选第3代头孢菌素，β-内酰胺类，β-内酰胺酶抑制剂复合物，如哌拉西林/他唑巴坦，替卡西林/克拉维酸，头孢哌酮/舒巴坦对大多数需氧菌（包括G+和G-菌）有效，疗程10-14天。
2．继发性腹膜炎常见致病菌
多由空腔脏器穿孔或破裂引起，在消化道以肠杆菌科细菌为主，铜绿假单胞菌，不动杆菌也不少见，厌氧菌参与不突出，下消化道穿孔或破裂的细菌污染严重多见，有厌氧菌（主要是脆弱类杆菌）参与的混合感染机会很大，需氧菌主要引起急性炎症和全身脓毒症状，厌氧菌主要在后期形成脓肿。
药物选择：
大多数属于混合感染，因此所选择药物必须同时覆盖需氧菌和厌氧菌。
临床首选广谱青霉素，第3，第4代头孢菌素，氨基糖苷类和喹诺酮类，抗厌氧菌的药物硝基咪唑类，能同时覆盖G-菌和厌氧菌的药物有β-内酰胺类/β-内酰胺酶抑制剂复合物，如哌拉西林/他唑巴坦，替卡西林/克拉维酸，头孢哌酮/舒巴坦（弱），头孢西丁，头孢美唑，亚胺培南，美罗培南等，疗程7天左右，停药指证为腹膜炎体征完全消除，体温，白细胞计数正常3天以上。
3.腹膜透析性腹膜炎常见致病菌
感染大多是外源性，葡萄球菌多见，G-肠道杆菌只占10%，铜绿假单胞菌占6%-8%，约有20%病例培养阴性。
药物选择：
首选万古霉素或去甲万古霉素，与第3代头孢菌素联用，用药前应收集-mi从腹腔引流的透析液，离心后注入血培养瓶做细菌培养，若培养出多种G-杆菌，必须拔出透析管。
4.腹腔脓肿
在膈下和上腹部，基本上是厌氧脆弱类杆菌和需氧肠道杆菌，也有其他类杆菌和梭状芽孢杆菌。必须充分引流（切开或穿刺抽吸置管），涂片染色和培养结果选用敏感药物，经验用药治疗同继发性腹膜炎。
总结
1.口咽部：以厌氧菌，G+菌，真菌为主。
2.食管，胃，小肠上段：一般无菌，或少量非致病菌，胃内感染以HP为主，小肠上段感染以覆盖G-，G+即可。
3.胆道，胰腺，小肠下段感染：以G-为主，重点为大肠杆菌，需兼顾厌氧菌。
4.大肠：厌氧菌占绝对优势，G-菌次之
通过韩英教授的讲课，我们对于消化道的细菌分布，感染的特点，药物的选择有了一个清晰的再认识，这对于我们临床工作有着非常大的指导意义，让我们在今后在遇到各种感染，面临抗菌素的选择时不再是那么茫然，更加胸有成竹了。
CCCF医师简介
唐文
主任医师，硕士生导师；
医院内镜中心主任，消化科科副主任；
法国巴黎第十二大学Henri-Mondor医院和法国里尔
ClaudeHuriez医院访问学者；
中华医学会消化病学分会炎症性肠病协作组成员；
江苏省医学会消化内镜委员会委员，早癌学组成员；
江苏省医学会消化病学委员会炎症性肠病学组成员；
苏州市医学会消化内镜委员会副主任委员；
苏州市医学会消化病专业委员会常务委员；
中国医师协会肛肠医师分会炎症性肠病专业委员会委员。
为了更快更好地向各科医师推广炎症性肠病（IBD）的诊治过程中的各种理念和经验，爱在延长炎症性肠病基金会（CCCF）特开设“CCCF医师笔记”栏目，向所有对IBD有兴趣有经验的CCCF医师征集IBD相关文章（包括病例、综述、会议报道、读书笔记等）。征集文章经CCCF专家工作组审核通过后刊登在“爱在延长炎症性肠病北京市治疗白癜风白殿疯不怎么白了
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