梁廷波，马涛.医源性胆管损伤修复时机选择[J].中国实用外科杂志,,38(9):-.
医源性胆管损伤修复时机选择
梁廷波，马涛
中国实用外科杂志,,38(9):-
摘要医源性胆管损伤（BDI）是腹腔镜胆囊切除术（LC）的较常见并发症。手术修复是治疗胆管横断性损伤等严重BDI的最佳选择，但修复的时机目前并无共识。LC术中发现的BDI应即时修复并无较大争议，但应由经验丰富的胆道外科医师主刀进行，若条件不足建议放置引流后转至较大的胆道外科中心治疗。LC术后发现的BDI占大多数，既往认为延迟修复较早期修复更有优势，因此时炎性反应已控制，修复成功率更高；然而近期也有部分研究认为早期修复并不增加手术风险和并发症发生率，且可缩短治疗时间，提高病人的生活质量。这些截然不同的研究结论可能与BDI的严重程度、局部炎性反应程度、纳入病人的基础情况等的差异有关。故BDI手术修复的时机不能一概而论，应根据病人的全身病情及局部状况制定个体化的治疗策略，争取在提高修复成功率的同时改善病人的生活质量，减少住院时间及医疗费用。
基金项目：国家卫生和计划生育委员会公益性行业科研专项（No.）；浙江省公益性技术应用研究计划（No.C）
作者单位：浙江大医院肝胆胰外科，浙江杭州
通信作者：梁廷波，E-mail：liangtingbo
zju.edu.cn医源性胆管损伤（bileductinjury，BDI）依损伤部位和程度大致可分为胆漏、胆管狭窄及胆管横断性损伤，后者往往合并血管受累，使损伤进一步复杂化。胆管横断性损伤较常见，通常需要手术修复。关于BDI的手术修复时机尚存争议。该问题可分解为以下两部分：（1）术中发现的BDI是否应即时修复？（2）术后发现的BDI何时修复更佳？本文将结合文献资料和笔者的临床体会就这两个问题做一探讨。
1术中发现的BDI腹腔镜胆囊切除术（LC）术中发现的BDI约占总数的1/3［1］，术中发现的BDI若条件允许应即时进行修复手术并无较大争议，可减少术后并发症、改善病人的生存质量、减少术后住院日及治疗费用［2］。但要即时修复须满足以下两个条件：（1）术中可以做到精确评估胆管损伤的程度和范围。（2）主刀医师具有充足的胆道外科经验，特别是胆管损伤修复的手术经验。满足不了以上任何一点要求手术效果将大打折扣，甚至起到相反的作用，使简单问题复杂化、局部问题扩大化、短暂问题持久化，严重影响后续修复手术的效果。
如何做到术中BDI的早期判断和精确评估？首先应从谨慎观察做起。笔者建议在胆囊管离断后、胆囊切除后及关腹前停止操作片刻以检查术区，特别是对于伴有胆囊急性炎症或局部解剖结构不清的病例，若发现术区明显的胆汁渗漏或无法解释的“第二条胆囊管”应立即全面评估BDI的程度和范围。通常而言，腹腔镜具有放大效应且可灵活调整视野，足以对BDI进行全面评估。此时若主刀医师胆道修复手术的经验不足不建议盲目开腹探查，因为这可能会加重BDI。Strasberg［3］也认为若仅为了诊断和引流，中转开腹探查可能会造成BDI的复杂化。其次，应用术中胆道造影评估BDI。胆道造影对判断胆管的解剖结构相当重要，不仅可以预防BDI［4-5］，也可在发生BDI后精确评估损伤程度和部位，减少额外损伤，指导手术修复［6］。一项囊括了88例BDI的研究发现，术中胆道造影协助下（n=19）的损伤修复成功率达到84%，而没有胆道造影（n=28）修复失败率则高达96%［7］。吲哚菁绿（Indocyaninegreen，ICG）近来被应用于LC术中胆道显影，相较于传统的胆道造影，ICG胆道显影无放射性暴露且无须开辟造影通道，不额外损伤胆管，用于术中评估BDI具有明显优
势［8］。最后，要特别注意评估可能合并的血管损伤，特别是BismuthⅣ型（StrasburgE4型）BDI合并右肝动脉损伤。因由右肝动脉供血的胆管滋养动脉及来自左肝动脉交通支的血供被完全阻断，不可避免地造成右肝管缺血。此时胆肠吻合的平面应选择更高位以减少术后胆漏及胆肠吻合口狭窄的机会。
主刀医师的胆道手术经验特别是胆道修复重建的经验也相当重要。BDI修复是一个复杂的手术，大量研究表明由经验丰富的医师或在经验丰富的胆道中心施行手术是修复成功的有力保障［7，9］。术中即时修复失败可加重BDI的程度，使简单损伤复杂化，影响后续的修复效果［10］。甚至有研究发现由非胆道专科医师施行胆管修复术是影响手术预后的独立危险因素［11］。因此，若术者经验不足，切不可盲目尝试修复，也不要仅为了明确诊断而进一步游离探查，这可能造成胆管缺血及周围血管损伤，为二次修复手术带来额外的困难［12］，正确做法是充分引流后转至经验丰富的胆道外科中心。
若选择在LC术中即时修复BDI，因此时局部炎性反应不明显，手术方式除了胆肠吻合，还可选择胆管修补、端端吻合等。若证实离断的胆管为直径＜3mm的副右肝管或迷走胆管，甚至可选择直接结扎封闭［13］。但要强调的是术中须特别注意吻合口的血供，尤其是选择胆管局部修补或端端吻合。一项大型回顾性研究发现例行胆管修补或端端吻合重建的病人术后吻合口狭窄须二次手术的比例高达64%［14］。除了胆管局部修补及端端吻合在技术上的先天不足，胆管断端电灼伤、过多游离胆管后壁的结缔组织都是造成术后吻合口狭窄的高危因素。
2术后发现的BDI大部分BDI为术后发现，对于须手术修复的BDI而言，选择合适的手术干预时机是提高修复成功率、改善病人预后的关键。既往多数研究认为延迟修复较早期修复更有优势，因此时炎性反应已控制，修复成功率更高。然而近期也有研究认为早期修复与延期修复的效果相似，而且可缩短治疗时间，提高病人的生活质量［15］。研究表明，术区局部感染及炎性反应程度是决定最佳修复时间的主要因素［16］，不同研究中术区炎性反应程度的差异可能影响手术决策及修复成功率；另外，各研究关于“早期”的时间界定并无共识，从术后3d、2周、3周、45d至6周不等，这些研究对象纳入标准的差异可能是造成术后修复时间争议的主要原因。
传统观点认为，BDI急性期的术区局部炎性反应明显，组织水肿、质脆，一期吻合易出现吻合口漏及继发的吻合口狭窄。多中心大样本研究显示延期修复的效果更好，可明显提高修复手术成功率［14］。Krige等［16］认为LC术后早期修复BDI（≤术后72h）的胆管狭窄率明显高于术中即时修复或延期修复者（≥术后6周）。Walsh等［17］的研究提示术后早期修复（≤术后7d）的胆管狭窄发生率为19%，而延期修复（＞术后7d，中位时间为79d）的发生率仅8%。一些研究显示延期修复甚至可能改善病人的生存。Stilling等［18］发现早期修复（＜术后2周）相较于延期修复（≥术后2周）是影响术后长期并发症发生率及生存的独立危险因素。Ismael等［19］发现尽管早期修复（≤术后30d）与延期修复（＞术后30d）的术后并发症发生率差异无统计学意义（24%vs.23%），但前者的病死率明显高于后者（5%vs.0，P=0.）。近期来自荷兰的一项研究发现，早期（＜术后14d）、中期（术后14～90d）及晚期修复（＞术后90d）在术后吻合口漏、再手术、Ⅲ级（Clavien-Dido术后并发症分级）以上并发症发生率上差异均无统计学意义。在中长期并发症方面，上述3组的吻合口狭窄发生率分别为15.8%、18.7%及9.9%，中期修复病人的吻合口狭窄发生率明显高于晚期修复者，差异有统计学意义，但不同修复时间并不影响病人的术后生存［20］。
近年来，延期修复的理念似乎受到了挑战，认为BDI早期修复与延期修复效果相当甚至更好的研究报道屡见不鲜。Thomson等［21］报告早期修复（≤术后2周）的修复成功率为95.7%（22/23），延期修复（术后2周至6个月）的修复成功率为90.9%（20/22）。Holte等［22］也报告了32例接受早期手术修复的BDI（≤术后2周），在术后平均9.2年的随访时间内，10例（24%）发生吻合口狭窄或梗阻须行经皮球囊扩张或外科手术，其中3例接受了肝叶切除，1例因胆汁性肝硬化接受了肝移植，提示早期修复的总体效果尚可以接受。Felekouras等［23］的研究也发现早期修复（≤术后2周，n=34）与延期修复（＞术后12周，n=22）的总体预后类似。
BDI早期修复的效果与局部炎性反应程度及术者的手术经验密切相关。Nuzzo等［24］认为LC术后2周内修复BDI可行，且具有较好的安全性和经济效益，但仅限于局部炎性反应轻的病例。Stewart等［25］回顾性分析了例BDI修复术，得出的结论是修复时间并不是那么重要，而术区是否存在炎症感染才是关键因素。近期发表的一项迄今最大的多中心研究显示，若能有效控制炎性反应，选择早期修复或延期修复并不影响修复手术的成功
率［26］。对于手术经验，Perera等［11］的研究提示，缺乏胆道专科经验的外科医师进行术中即时或术后早期修复（＜术后21d）是术后反流性胆管炎、吻合口狭窄、再吻合及总体并发症发生率的高危因素。然而，若术者为经验丰富的胆道外科医师，术中即时或术后早期修复BDI均不增加中长期术后并发症的发生率，且总体效果可能优于延期修复。Dageforde等［27］的研究也发现经过筛选的部分病人由经验丰富的胆道专科医师施行早期修复（＜术后21d）可显著降低医疗费用，促进病人早期恢复正常活动，改善生活质量。
除受限于局部炎性反应程度及术者的手术经验之外，早期修复还存在其他一些禁忌证，比如合并血管损伤。因术后早期胆管缺血的范围不明确，盲目吻合重建易导致吻合口漏及狭窄［29］。因此，早期修复并不能取代延期修复成为BDI手术修复的主流，但无视病人具体情况而千篇一律地强调延期修复并非正确做法。手术修复的时间也许并不那么重要，充分评估病人的个体情况，在平衡手术的安全性及病人经济、生活质量等的考量之后选择合适的手术时机才更重要！
综上所述，对于术中发现的BDI，若条件允许建议中转开放手术即时修复；若术者或中心经验不足，应避免进一步的探查或试图修复，并转至经验丰富的胆道中心处理。对于术后发现的BDI，若局部炎性反应明显、术者经验不足或合并血管损伤，应遵循“NoRush”的原则，选择延期修复；若评估无以上复杂情况可尝试早期修复。总之，BDI修复术应在充分的个体化评估、排除禁忌后尽可能地早期施行；若存在禁忌证，应果断选择延期修复。
（参考文献略）
（-06-26收稿）
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