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按警示！今天，门诊来了两个做腹腔镜胆囊切除术胆总管损伤的病人，其中一个已经是终末期胆病，需要做肝移植了。
很多人可能觉得夸张，胆管损伤跟肝移植有毛线关系？
其实，任何原因导致的胆管损伤，如损伤严重造成急性肝功能衰竭，或因处理不当造成终末期肝病，均最终可能需施行肝移植治疗，毕竟“肝胆相照”嘛。
而且，文献报道肝移植治疗胆管损伤占到了肝移植总数的1.9%～3.5%。
具体来说，多数肝移植治疗胆管损伤，是以择期手术的方式治疗损伤后的晚期并发症，如继发性胆汁性肝硬化或继发性硬化性胆管炎。对于无法实施再次胆肠吻合或是大部肝切除等常规治疗，或是实施上述治疗措施失败可能性很大的终末期胆病(高位肝内胆道梗阻、肝内胆管弥漫性硬化、肝实质的严重损害)，肝移植就成为治愈这种终末期胆病的惟一手段。
很多人可能还会关心，胆总管损伤到底是怎么发生的，今天，我们主要来聊聊这个问题。
一】
年1月，医院外科的钟尚志教授在广医院进行了中国内地第一台腹腔镜胆囊切除的手术表演。
之后，中国内地开始了腹腔镜胆囊切除手术的热潮。
但是，随着胆囊切除术的普遍开展和腹腔镜胆囊切除术（LC）的广泛应用，医源性胆管损伤（iatrogenicbileductinjury，ibdi）的发生率有所增加。国外报道发生率为0.21%～0.86%，死亡率1.6%～7.2%［1］；国内报道发生率为0.1%～1%［2］；腹腔镜胆囊切除术胆管损伤的发生率是开腹手术的2～3倍，因而被公认为是导致ibdi增加的重要原因。
大宗病例的流行病学调查结果显示：胆囊切除术后胆总管损伤的发生率在0.5%左右。在美国和英国，34%～49%的普通外科医师在手术中曾造成至少１～２次的胆管损伤。
这其中，部分患者在术中即被发现，但大多数患者是在术后表现出一系列与胆管有关的症状体征而被认为有胆管损伤。
简而言之，胆囊切除手术，包括腹腔镜下的胆囊切除术，是有一定概率导致胆管损伤的。
二】
胆管损伤的发病机制主要包括机械性、电热性、化学性和缺血性。部分患者的胆管损伤可能涉及多种机制。
具体到医源性胆管损伤，是指腹部手术时意外造成胆管损伤，通常是肝外胆管的损伤。主要见于胆道手术，尤其是胆囊切除术，此外胃大部切除术、肝破裂修补术、肝切除术时也可发生。
譬如机械性损伤最为多见，包括切割伤、撕裂伤、缝扎伤、钳夹伤、穿通伤等。机械性损伤多数部位单一，损伤范围明确。
再譬如电热性损伤。电外科手术器械使用不当可导致胆管组织的热力损伤。如LC术中电钩误伤胆总管，肝肿瘤热消融治疗伤及邻近肝内胆管甚至肝门部胆管。
有统计显示，80%的医源性胆管损伤来自胆囊切除术，尤其是LC。
LC术中发生胆管损伤的主要原因是病理性因素，即胆囊三角区域由于炎症、粘连等原因使解剖结构辨认不清，误将右肝管、肝总管甚至胆总管当成胆囊管进行离断导致，此外手术指征及时机的把握、术者经验等也是影响IBDI的重要因素。
也有研究者认为，ibdi的增加是多种因素综合作用的结果，包括（1）解剖学变异。（2）病理性异常。（3）技术性原因。包括主观和客观因素。
三】
《中国实用外科杂志,,38(9)》曾经发表过一项腹腔镜下胆囊切除术相关医源性胆管损伤的多中心临床研究。
这项研究回顾性分析了年3月至年3月我国13个省、直辖市地区的16医院中收治因胆囊良性疾病行腹腔镜胆囊切除术造成医源性胆管损伤的例病人临床资料。
其中医院、医院、医院、陆军医院(医院)全军肝胆外科研究所、医院、南京大医院医院，其中也包括本人供职的海军军医医院。
这例病例中，胆管损伤后最常见的临床表现依次为腹痛、发热和黄疸；所有病人中治愈率为88.5%，其中20%须行多次手术治愈，死亡1例，病死率0.95%；损伤后早期（48h内）手术效果优于48h以后修复者。发生损伤后首次修复失败再转入的病人治疗效果最差，均再手术。
这项研究的结论是：腹腔镜胆囊切除术相关胆管损伤须根据损伤原因、部位与程度等综合因素行个体化胆道修复治疗，一旦发生，及时诊断并由经验丰富的专科医师进行首次确定性修复手术是改善预后的关键。
直截了当——胆囊切除术导致的胆管损伤，主刀医生的技术和经验是一个重要因素。
四】
年，Mayo等首次报道采用胆管十二指肠吻合术修复２例胆囊切除术后胆管损伤以来，全世界的胆道外科医师就开始致力于胆管损伤的预防和治疗。
中国人口众多，全国每天做胆囊例，即便按0.1%的损伤率算，每天就有10例损伤在发生。
胆管损伤也因此成为最易和最常引发外科医疗事故诉讼的原因。美国例临床不良结局的分析结果显示:约4%的患者最终走向司法诉讼，其中胆管损伤患者寻求司法诉讼的比例为20%～30%。
从这个意义上讲，不管是医生还是患者，都要重视良性病，重视所谓的小手术——因为手术小，事不小，大事都是由小事来的。
对于患者来说，一旦发生胆管损伤，遗患无穷。所以不要以为这是个小手术，一定要找经验丰富的专科医师来操刀。
对于医生来说，一钩下去，就可能毁了一个家庭，也会成为一个外科医生永远的痛！
链接
年，中华医学会外科学分会胆道外科学组发布了《胆管损伤的诊断和治疗指南(版)》，这份指南针对胆管损伤诊断和治疗的关键问题提出了23条推荐意见，现摘录如下，以示提醒——1、临床医师应意识到任何涉及右上腹的手术和操作均有导致胆管损伤的可能，应采取措施预防医源性胆管损伤的发生。(强，C级)
2、外科医师应在手术结束前仔细检查手术野有无胆汁渗漏。对于怀疑胆管损伤或损伤部位不明确时，应联合术中胆道造影等检查确认胆道结构的完整性。(强,C级)
3、胆囊切除术后24～48h内出现腹痛腹胀，畏寒发热，皮肤、巩膜黄染或胆汁渗漏等异常表现者均应警惕胆管损伤的可能。(强,C级)
4、针对胆管损伤实施任何确定性手术修复前，应通过胆道成像技术全面检查胆道结构的完整性。外科医师应避免在没有进行胆道成像检查的前提下，试图通过盲目的手术探查获取诊断。(强,B级)
5、MRC检查可作为首选的胆道解剖影像学检查技术，对于ＭＲＣ检查诊断不明确的患者，应根据患者的临床表现、诊断时间、医院的技术条件等联合多种诊断技术进行诊断。(弱，Ｂ级)
6、胆管损伤应常规联合CT和(或)MRI检查评估腹腔?腹膜后?肝脏和血管有无病变?(强,C级)
7、胆管损伤应依据损伤的部位、范围和损伤程度等做出合理的分型，StrasbergBismuth分型是目前胆囊切除术后胆管损伤推荐的分型系统。(弱，Ｂ级)
8、胆管损伤确定性治疗方式的选择依赖于损伤的类型；轻微胆管损伤造成的胆汁漏首选内镜和(或)介入治疗(强，Ｃ级)；严重胆管损伤以及损伤性胆管狭窄，外科手术仍是疗效最为确切的确定性治疗手段(弱，Ｂ级)。
9、胆管损伤与损伤性胆管狭窄的内镜治疗慎用金属支架。(强，B级)
10、胆管损伤与损伤性胆管狭窄内镜支架治疗，1年无效的患者应及时中转手术修复。(弱，C级)
11、胆管损伤的确定性治疗应由具有胆道修复经验的专科医师实施。(强，B级)
12、对于非专科医师而言，术中发现的胆管损伤，单纯的放置引流并转诊是最佳的处理方式。术后怀疑胆管损伤的患者则医院，在此期间实施任何意向性的修复手术都是错误的。(强，B级)
13、术中发现的胆管损伤应由有经验的胆道专科医师实施一期修复。(强，B级)
14、术后１～２周内发现的胆管损伤，如损伤局部无明显炎症可选择一期修复。(弱，B级)
15、胆管损伤合并腹腔感染、胆汁性腹膜炎、血管损伤等复杂的局面时应延期实施确定性修复。(强，Ｂ级)
16、延迟修复的手术时机可选择在局部炎症和感染得到有效控制后４～６周。(弱，C级)
17、胆管损伤的重建术式首选胆管对端吻合术。(弱，B级)
18、对于合并明显组织缺损，难以对端吻合的胆管损伤，应选择Roux-en-Y胆管空肠吻合术重建胆肠连续性。(弱，Ｂ级)
19、胆管损伤的修复重建应避免使用胆管十二指肠吻合术。(弱，Ｂ级)
20、对于难以修复重建的二级或二级以上肝管损伤、或胆管损伤合并局限性肝脏病变难以通过其他技术手段进行治疗的患者，如未受累区域的肝脏功能代偿充分，可通过规则性肝切除术去除病变的胆管和肝脏组织。(强，Ｃ级)
21、胆管损伤继发终末期胆病的患者，应联合胆道外科专家、肝移植专家等共同评估再次胆道重建手术的可能性。对于估计无法通过常规技术进行治疗的胆管损伤患者应尽早纳入肝移植等候名单，以降低患者在等待肝移植期间病死率和肝移植手术后并发症的风险。(弱，Ｃ级)
22、用于修复重建的胆管应选择无瘢痕、无炎症、血供良好的健康胆管(强，C级)?
23、胆管损伤确定性修复术后可常规放置经吻合口的胆道引流管，或依据吻合口的条件选择性放置胆道引流管，但常规进行胆道引流的时间应＜３个月。(弱，Ｂ级)
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