小儿肝移植术后早期并发症的监测与治疗（上）
小儿肝移植受者往往存在术前低体重、生长发育迟滞，因此相比成人血管纤细，手术难度高，术后也可能会出现一些并发症，如移植术后腹水、腹腔出血、肝动脉血栓形成、门静脉血栓形成、术后感染、神经系统并发症等，但以上所述情况，受者在有经验的肝移植中心经过恰当的处理后，患儿的移植物功能是可以得到恢复的。本章涉及到的内容比较多，所以我们将它分为上、下两集为大家介绍。
术后腹水
肝移植术后的早期腹水实际上是很常见的，很多患者在术前即存在低蛋白血症、大量腹水，接受小体积移植物的患者由于门静脉过度灌流或流出道梗阻所导致的门静脉高压增高，因此就会有腹水形成的倾向。但是，在儿童肝移植中，一般不会出现小体积移植物的问题，相反会出现大体积移植物，有时甚至会造成关腹困难。供受体血管的尺寸不匹配，在移植后也会比较容易造成腹水的形成。
在术后早期，我们主要须检测腹水的性状和量的变化。术后出血可能是弥漫性凝血功能障碍或局部血管出血，其处理与非移植腹部手术并发症的处理方法类似，包括纠正凝血异常、维持适当血容量，如果出血量大则须再次开腹探查。乳糜性腹水的形成与术中淋巴管的损伤有关，可通过脂质测定来确认，大部分患儿通过低脂饮食、充分引流一段时间后会痊愈。胆汁性的腹水须要尽早作出判断，确定是胆漏或肠穿孔等。
如果术后通过限制液体的摄入量、利尿、补充白蛋白等措施后腹水不能逐渐减少甚至增多，则须要注意是否存在肝脏的流出道梗阻，特别是在部分移植物的受者。肝移植术后肝静脉流出道梗阻(HVOO)是一种少见的血管并发症，其发生率在1%~2%，但在劈离式肝移植及活体肝移植中其发生率增高。UmeharaM等人报道的40例活体肝移植中HVOO的发生率为12.5%；临床上，常表现为无诱因地出现腹水、双下肢水肿、肾功能受损等，下腔静脉及肝静脉造影可以确诊，可通过球囊扩张及支架置人的介人手段进行治疗。
肝动脉血栓形成
正如前面所说的小儿肝移植由于手术难度较大，血管纤细，其中肝动脉并发症高于成人肝移植，Bekker等分析了篇文献中的71项研究，发现肝移植术后早期肝动脉血栓的发生率为4.4%，其中成人患者为2.9%，儿童患者为8.3%，病死率为33.3%。Zanotelli及Heffron等人报道在有经验的移植中心，小儿肝移植术后肝动脉并发症的发生率在4%~6%。肝动脉并发症包括肝动脉狭窄（hepaticarterystenosis,HAS）和肝动脉血栓形成（hepaticarterythrom-bosis,HAT），HAS可在多数情况下并不影响移植物功能，但要防止进展为HAT。肝动脉狭窄或血栓形成可通过监测超声多普勒发现，进一步诊断可行强化CT检查、血管重建技术，而血管造影是诊断HAT、HAS的金标准。
小儿肝移植受者体重10kg、年龄3岁、肝动脉直径2mm均可增加HAT的风险。其他与HAT发生相关的因素还包括冷缺血时间延长、术后CMV感染等，晚期的HAT常常没有症状，由于可以通过侧支血管的代偿，因而患者的移植物功能也可以完全正常，这些患者不需要特殊的干预措施。
而移植术后早期的肝动脉血栓形成则可以出现严重的并发症状，包括肝脏转氨酶升高、发热、血WBC增多、胆道化脓性感染的发生。因为胆道系统主要依赖于肝动脉供血，所以一旦发生HAT，则胆道受损的发生，可出现胆道狭窄、胆漏、化脓性胆道感染等一系列胆道并发症。可以通过经动脉穿刺引流等手段进行治疗，使并发症得到一定程度的控制，如果移植物功能持续恶化，则需要再次移植。
门静脉并发症
肝移植术后门静脉并发症有门静脉狭窄及门静脉血栓，其发生率在2%~3%，也有报道其发生率可高达16%。术后严重门静脉狭窄(PVS)或血栓形成(PVT)，可导致肝功能异常及门脉高压的表现，如腹水、食管胃底静脉曲张。常规肝脏彩色多普勒超声即可诊断PAS和PAT，腹部增强CT和门静脉造影可进一步确诊。PAT早期发现可行手术取栓恢复门脉血流，而晚期门静脉血栓形成，则主要是针对门脉高压症进行处理，对于严重的门静脉狭窄患儿，可行球囊扩张术或放置支架。
胆道并发症
肝脏移植术后的胆道并发症无论是在成人移植还是儿童移植都是一个非常棘手的问题。其发病率报道在11%~35%之间。在儿童肝移植中，胆道并发症的发生危险因案包括：肝脏冷缺血时间、手术时间、CMV感染以及劈离式肝移植或活体移植等。
术后早期胆道并发症主要是胆漏,包括劈离式肝移植后的断面胆漏及吻合口部位的腿漏。患儿会出现发热、腹痛及血白细胞明显增高。所以在腹部超声或CT定位下行胆漏部位的穿刺确诊，一旦明确胆漏须立即充分引流。在儿童肝移植患者往往是通过经皮穿刺的方法引流。
小儿肝移植通常是行胆肠吻合，术后腹胀，大剂量的激素、免疫抑制剂的使用及未及时纠正的低蛋白血症等，均是导致胆肠吻合口瘘的危险因素。吻合口瘘可行经皮穿刺引流。
胆道狭窄可出现在术后1~3个月，同时伴有胆管炎的表现及肝功能不良，超声提示肝内胆管扩张，磁共振胰胆管成像（MRCP）可以进一步确诊。在儿童患者中，治疗主要是经皮PTCD放置支撑管或行球囊扩张。
本文部分素材来源于詹江华、朱志军主编的《小儿胆道闭锁与肝移植》
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排版夏丹
图网络
审校孙丽莹
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