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董小锋，钟敬涛，陈元元，等．肝门板结构在肝胆外科手术中的应用进展[J]．中华外科杂志，，58（7）：-．
肝门板结构在肝胆外科手术中的应用进展董小锋 陈元元 刘天奇 杨建荣
｛广医院肝胆胰腺乳腺甲状腺外科｝
钟敬涛
｛山东省肿瘤防治研究院（医院）山东第一医科大学（山东省医学科学院）肝胆外科｝
目前，肝癌的治疗主要是以开腹、腹腔镜及达芬奇机器人等外科手术为核心的综合治疗，对肝脏解剖结构的精准把握、清除肿瘤组织、最大限度保留功能性余肝体积、术中损伤控制技术的熟练应用是肝胆疾病精准治疗的根本要求[1]。肝门板系统的精准解剖是术中完成肝叶、肝段及亚肝段肝门阻断的前提，现我们对肝门板系统在肝胆外科解剖中的应用进行初步总结。
一、肝门板系统的结构肝门板系统是覆盖在肝门部入肝管道上被称为肝板的厚结缔组织，主要由四部分组成，包括Glisson系统脉管左右分支处的肝门板、胆囊板、脐板及Arantian板，其右侧边界为Rouviere沟，左侧边界为脐板，上界牵附于肝脏4a段并延伸至肝内Glisson鞘，下界与肝十二指肠系膜相连[2,3,4]。肝门板内血管、神经、淋巴管等交错成网，包括肝门胆管癌在内的多种肿瘤均可在肝门板区出现组织浸润、神经浸润及血管侵犯，肝门板是肝胆外科手术入肝前的最后一道屏障，其在肝胆外科手术操作中具有重要的临床意义[2,4,5]。
二、肝门板下降技术降低肝门区解剖难度腹腔镜下行左半肝或右半肝切除术时，肝门区肝蒂的分离至关重要。分离小网膜孔、小网膜，掀起肝十二指肠韧带暴露第一肝门后方、尾状叶的前方，分离肝圆韧带和镰状韧带，向上提拉肝圆韧带，显露肝十二指肠韧带前层腹膜与肝方叶连接处，切开部分前腹膜，并钝性分离周围相对疏松的肝门板结缔组织，即可有效降低肝门板，显露左、右肝蒂汇合部Glisson鞘之间间隙，并根据手术需要对目标肝蒂进行鞘外或鞘内结扎，避免全肝门阻断并减少术中出血量[6,7]。
三、肝门板结构中隐藏第四肝门20世纪60年代，裘法祖教授和夏穗生教授根据出入肝脏的重要管道结构，提出了第一肝门、第二肝门、第三肝门的概念，极大地促进了中国肝胆外科的发展。随着技术的进步，肝胆外科医师发现门静脉主干、门静脉左、右支及分叉处入肝前会发出多支被称为"门短静脉"的小分支供应肝蒂、肝尾状叶及肝中叶，并将此区域称为"第四肝门"，此肝门被肝门板系统的结缔组织包绕[8,9]。
第四肝门区门短静脉的数量为6~8支，直径为2~4mm，肝门板区解剖空间狭小，结构复杂，如无"门短静脉"的解剖概念，术中操作时极易损伤管壁菲薄的门短静脉，造成难以控制的出血[8]。因此，行肝叶或肝段切除时，打开肝门板后，需要预先游离门短静脉，并单独结扎，脱离"门短静脉"固定的门静脉主干及其左右分支可被完全游离，增加其活动度，避免了术中门短静脉撕裂出血的危险。姜小清教授提出的"Glisson鞘内游离、门短静脉预先处理"的手术策略可避免围肝门区术中细小"门短静脉"牵拉出血的风险，保障术野的清晰[8]。
四、肝门板内交通血管是肝断面出血影响吲哚菁绿荧光染色效果的关键肝门板内存在复杂的交通血管，有学者将其定义为"存在于肝门板内，为胆管和肝尾状叶提供血流供应，连接左右肝动脉的细小蛇形血管"，此交通支参与了胆管周围血管丛的血流交通[9,10,11]。在行肝左叶或肝右叶切除时，将荷瘤肝叶的动脉、门静脉及胆管均行鞘内结扎后，肝断面仍出现动脉性出血，其原因即由健侧肝动脉的血流通过肝门板内的蛇形血管流至荷瘤肝叶并从断面血管流出所致[6,11]。
随着肝胆外科精准理念的推广，吲哚菁绿荧光染色引导的解剖性肝段切除，可在肝表面持久显示肝段边界并在肝实质深部清晰识别肝段间犬牙交错的段间面，指导精准肝切除，最大限度保留功能性余肝体积，避免术后发生小肝综合征或肝功能衰竭[12,13,14]。肝脏外科手术中常发现多支肝蒂供应同一荷瘤肝段的情况，此时需将欲保留肝段进行吲哚菁绿荧光反染，前期可见荧光染色清楚标记出保留侧肝段，而后期荷瘤肝段出现的荧光染色会影响手术操作，此种情况考虑为肝门板内的交通血管将荧光染料自保留侧传输至荷瘤肝段引起。因此，在肝段的吲哚菁绿荧光反染过程中，建议将欲切除肝段行鞘外结扎，保证吲哚菁绿荧光的染色效果[12,13,14]。
五、肝门板结构是行精准肝切除的引导标志Arantian管又称脐静脉导管，是连接门静脉矢状部和左肝静脉根部的韧带，其外侧附着于肝胃韧带，是肝门板的重要组成部分[4]。在行左半肝切除时，Arantian管具有重要的引导作用，游离左肝肝周韧带时可见位于左肝和左尾状叶浅表肝实质内的Arantian管，其尾侧会有一个较大的血管分支进入肝胃韧带，术中需单独结扎，而在其头侧，进行逐层分离后，即可暴露肝左静脉根部或肝左静脉与肝中静脉的主干根部，在直视下结扎肝左静脉可减少肝脏离断过程中静脉来源的出血，降低左半肝切除的难度[4,15]。
经Glisson鞘入路的肝叶、肝段、亚肝段切除过程中，从肝门板区的主要肝蒂出发，攀支而上逐级进行脉管解剖，是解剖性肝切除的理论基石。肝中叶切除过程中，需解剖出Glisson鞘的右前分支，术中需要精确打开肝右前裂，在肝门板结构中胆囊板的右侧即为右前裂相对固定的位置，打开胆囊板右侧肝表面的肝组织后即可精确显露Glisson鞘的右前分支，并可将右前裂Glisson鞘的前腹支及前背支暴露出来，为精准的肝段、亚肝段切除完成前期准备[8,15,16]。
肝门板系统的精细解剖是围肝门外科的重要组成内容，是完成各种肝胆外科手术的基础[17]。肝门胆管癌具有多极化浸润转移的特点，其轴向浸润表现为沿胆管树的双向扩散，辐向浸润表现为对肝门区血管、淋巴组织、神经组织及邻近肝实质的侵犯，在肝门胆管癌术中清扫肝门时，安全悬吊门静脉左右支的要点也是首先结扎、离断发自门静脉主干及其分支的"门短静脉"，这样操作可增强门静脉主干及其分支的活动范围，降低手术难度[18]。当出现肿瘤主体侵犯肝门或一侧巨大的肝脏肿瘤引起肝门逆时针或顺时针旋转时，肝门部结构辨别相对困难，但如以肝门板的厚结缔组织为引导，鞘外分离出左肝肝蒂、右前叶肝蒂、右后叶肝蒂，则可有效降低由肝门部旋转引起的解剖混乱[19]。
解剖学上，组成肝门板的厚结缔组织在肝内与Glisson鞘相连并最终分成了更加细小的末端分支，围绕在肝小叶周围。重度肝硬化患者肝小叶周围Glisson鞘明显增厚，限制了小叶内肝细胞的增生及肥大，这也是合并重度肝硬化的肝肿瘤患者无法行门静脉结扎联合肝实质离断二步法肝切除手术的原因之一[20]。尽管肝脏动脉的起源、走行多样，但其入肝前均是在肝门板系统围成的鞘状的左叶肝蒂、右前叶肝蒂、右后叶肝蒂内走行，为寻找和分离肝脏动脉提供了参照[21]。肝门板结构的解剖及其临床意义尚需进一步挖掘，结合其胚胎发育起源，其延伸至肝内Glisson鞘的纤维层对肿瘤生长的影响亦需进一步评估。
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