肝内胆管结石经常合并存在肝内胆管狭窄，不能有效的解除狭窄，就只能“望石兴叹”。现有的镜下解除狭窄的方法中，安全可行并易于推广普及的当属柱状水囊扩张法。
明确狭窄部位后，将水囊的有效部分送入并跨过狭窄段，通过压力泵注水，使水囊充盈并逐渐达到目标压力，撑开狭窄环。最常用的扩张压力为（4.0~10.0）×Pa。扩张压力大小一般要根据狭窄段的薄厚以及狭窄后方胆管的扩张程度而选择，狭窄段越薄往往需要压力越小，如预估狭窄后方胆管管径较小，则应选择较小的扩张压力，否则容易撕裂胆管壁及肝组织。扩张时间一般在10min。如遇明显出血，应延长压迫时间。
需要注意的是，在扩张结束水囊减压后不要急于撤出水囊，如发现出血明显则应重新充盈水囊维持在较低压力压迫5～10min以止血。否则盲目撤出后再重新进镜时，会因为视野不清而难以辨别出血部位。确认无出血后撤镜并去除水囊，重新进镜常可见到原狭窄开口呈现边缘毛糙的白色或黄色环状，此时镜身大多可通过狭窄段进入后方胆管进行诊治。
7如何判断结石是否取净肝内胆管结石治疗的一个难点是如何确定结石取尽并避免结石残留。既不能因为胆道镜下找不到结石而认为结石取尽，也不能单凭造影未见负影而草率结束治疗。笔者推荐结石取尽的标准：（1）胆道镜镜下检查未见结石；（2）B超或CT、MRI未见结石征象；（3）T管造影显影充分，无结石负影。同时满足以上3条者方可认为结石取尽。
8经皮经肝胆道镜（PTCS）的使用PTCS的优点在于可以通过穿刺获得一个治疗的通道，从而避免了手术，适合于不宜手术的病人。但其应用有很大的局限性，不应做为肝内胆管结石治疗的首选，且穿刺造成的胆漏和出血问题也需要予以重视。
PTCD时，依据病变部位选择合适的穿刺点。通常逐级分次扩张窦道，也可选择在全麻下一次性扩张窦道并取石，但后者是否增加出血及胆漏风险尚有待进一步验证。一般来说，16F的窦道足以容纳普通胆道镜通过，更大直径的窦道更利于取石等操作，但损伤及不适感也更大。由于是顺行进镜，PTCS最大的难点是部分胆管分支难以到达。受胆道镜弯曲角度限制，与穿刺胆管平行或成明显锐角的分支常难以到达。另外在一些胆管分支，虽然胆道镜镜身可以进入，但需要钮转到较大角度方可进入，这样的胆管在镜下的表现就是开口隐蔽，往往位于视野的侧方，开口呈弧形，故须仔细观察以防被遗漏。必要时可在导丝或网篮引导下进镜，但强行进镜很容易折损胆道镜，故须慎重。
另外，顺行进镜特别是在肝门部狭窄或胆总管狭窄的情况下，可能不易辨别或找到胆总管。这时操作者需耐心将每个可进镜的分支观察仔细，明确管腔远端有无下一级胆管分支以判断所处胆管是否为肝内胆管。必要时结合选择性造影更便于判定。
9胆肠吻合术后胆道镜的使用胆肠吻合术是胆道外科最常见的术式之一。胆肠吻合术后的肝内胆管结石，可通过肠袢置管建立的通道来进行胆道镜治疗。胆肠吻合术中经盲袢引出引流管并固定于腹壁下的方法较为方便。
胆肠吻合术后经皮经肠腔的胆道镜属于经皮窦道胆道镜的一种类型，由于操作不便，常使肝胆外科医师感到“头痛”。笔者着重探讨该方法的操作要点。
由于肠管蠕动、皱襞遮挡，路径较长，且支撑较差的缘故，胆肠吻合术后经肠腔的胆道镜操作相对困难。因此，操作中须注意避免水温过低导致的强烈肠蠕动，或者可选择应用解痉药物以减轻肠管蠕动。如遇肠管收缩蠕动，须耐心等待肠管舒张再寻腔进镜；如遇满视野呈现亮白色或淡粉色，多为镜头紧贴肠黏膜所致，须向后退镜以重新找到肠腔；如窦道从盲袢进入肠腔，则吻合口应位于前进方向上，否则由窦道进入肠腔时会见到两个肠腔开口；如果沿一侧肠腔无法找到吻合口，则退镜进入另一侧肠腔寻找，吻合口通常位于肠腔拐角处，附近肠腔内通常可见胆汁间歇性排出，有时也可见胆泥或脓絮；如排除进镜肠袢有误，且进镜足够长，仍未见胆肠吻合口时，则须仔细寻找黏膜皱襞覆盖处。
找到吻合口后的操作与普通经皮窦道胆道镜相似。但因为肠腔支撑性差，故需要术者熟练掌握胆道镜基本技术。胆肠吻合术后的胆道镜取石有一个优势，即不必将所有结石都取出体外，尤其是小结石或碎石后的结石碎块，可自行脱落后主动放置于肠腔内，待稍后经肠蠕动排出体外。如此可节省操作时间。
胆道疾病往往复杂，肝内胆管结石亦是如此。近年来，局部肝切除技术和肝门胆管成形术的进步极大地改进了肝内胆管结石病人的预后［5］，但仍有相当一部分肝内胆管结石是术中无法彻底切除或取净的，并且残余的肝内胆管狭窄问题仍待解决。故术后对残余结石和狭窄的处理显得尤为重要。术后胆道镜的优势为“直视，路径短，有窦道支撑，便于操作，并可反复多次和长期治疗”，这些优势使得术后取净肝内胆管结石成为了可能。但实际工作中，笔者常遇到一些病人因术后残余结石被医生忽略或只有部分结石被取出就终止治疗的情况，使得一段时间后病人不得不面临再次手术；甚至有的病人丧失了最佳的治疗时机而走向肝衰竭，最终不得不面对是否接受肝移植的选择难题。究其原因，还是由于医生对胆道镜在肝内胆管结石治疗中的作用不认识，不掌握，不熟练。希望本文总结的术后胆道镜应用中的一些难点和要点对肝胆外科医师的胆道镜操作有所帮助，促进肝胆外科医师规范、熟练的应用胆道镜，以解决更多的术后残余肝内胆管结石问题。
（参考文献略）
（-05-02收稿）
来自：中国实用外科杂志
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