摘要
胆道镜治疗术后残余结石的要点和难点主要在于如何寻找结石，如何解决狭窄，如何处理巨大结石，如何取出结石，如何判断结石取净等。同时，通过学习一些特殊情况下的胆道镜应用技巧，如经皮经肝胆道镜和胆肠吻合术后胆道镜的经验和技巧，可以提高外科医师在胆道镜治疗术后肝内胆管结石方面的水平。
肝内胆管结石是指肝管汇合部以上的肝管内结石，常见于远东和东南亚地区，我国属于高发地区。肝内胆管结石可以局限在某一肝叶、肝段，也可广泛分布，而且常伴有肝内胆管狭窄。手术一直是肝内胆管结石的主要治疗手段［1］。然而，即使手术技术不断提高，肝内胆管结石复发率仍高达4.2％~40.0％，再次手术率高达37.1％~74.4％［2］。不可否认的是，没有彻底地去除结石是造成再手术的重要原因。经过肝胆外科医师的不断探索，近年来肝内胆管结石治疗有了长足的进步，而规则性肝段甚至亚肝段的切除使得手术治疗效果进一步提升［3］。但仍有部分结石难以通过手术完全去除，因此，针对术后残余结石的胆道镜治疗是不可或缺的。本文主要探讨经皮窦道胆道镜治疗肝内胆管结石中的一些细节问题。
1术前评估
此类病人病情往往复杂，多次手术史者并不少见，胆道镜诊治前应充分了解过往诊治经历及手术方式；需仔细阅片，行术前术后的影像资料对比，对结石和狭窄的部位要进行预判；术后T管造影为评估术后情况最直接的影像，需要足够重视，应由有经验的医师施行，在避免胆道压力过高的前提下，须充分显影，尽量避免遗漏。
2术前准备
胆道镜检查操作时机各不相同，术后过早进行胆道镜检查可能会因窦道愈合不良而造成窦道穿孔或断裂，反之如果搞“一刀切”，将所有病人的带管时间延长也增加病人很多痛苦和不便。一般开腹胆管探查、T管引流术后的病人，术后满6周即可进行胆道镜检查；年老体弱病人应延长至8周；对于存在腹腔积液、低蛋白血症、糖尿病长期血糖控制差以及长期应用激素或免疫抑制剂等情况则应延长至3个月以上；腹腔镜胆管探查术后病人，2个月后行胆道镜检查；肝移植术后病人，3个月后再行胆道镜检查；盲袢固定并留置外引流管的胆肠吻合病人，术后1～2周即可。
关于抗生素的使用，在胆道感染期间或近期发作过胆管炎的病人须预防性应用抗生素，否则在术后予以口服抗生素3d即可。
麻醉方面，对于疼痛敏感、过度恐惧或是狭窄部位需要扩张的病人应予以静脉全麻，否则无须麻醉，轻柔操作大多数病人可以耐受。
3如何找到结石
胆道镜取石的困难往往在于如何在镜下找到结石，而不是取出结石。寻找结石需要综合多种手段。首先，需根据术前影像资料对结石分布位置进行预判，并熟悉镜下胆管的分布特点，避免遗漏分支，另外需认识狭窄的胆管开口特点，若做到这些，大部分结石或狭窄可以找到。其次，对于影像学提示存在，但镜下无法找到的结石则需在镜下仔细辨别“蛛丝马迹”，如有浓稠胆汁、脓絮或碎石屑溢出的开口须重点探查，其后方胆管内有可能存在结石。
需要提到的是，胆道镜检查如果发现典型的“彗星征”，即连于胆管壁的黄白色絮状漂浮物，那么顺着该漂浮物即可找到狭窄的胆管开口，并且扩张该开口后可找到其后方胆管内的结石。彗星征实为肝内胆管炎反复发作造成，胆管内充满脓絮物，当压力升高后脓絮物由狭窄开口溢出［4］。
如果通过以上方法仍无法找到结石，则可以行胆道镜下选择性造影。即在胆道镜下找到可疑病变胆管的区域，逐支注射造影剂并显影，与取石前的影像资料比对，逐级确认病变胆管的位置。特殊情况下也可以尝试对接的方法，即通过经皮经肝穿刺胆道引流（percutaneoustranshepaticcholangialdrainage，PTCD）穿刺病变胆管，并顺行将引流管送过胆管开口的方法，这样在胆道镜下找到引流管即可找到病变胆管开口所在。
4如何取出结石
胆道镜取石主要是通过取石网篮，网篮形状和大小各有不同，但取石的基本原理相似。
以胆总管单发结石为例。首先，将未打开的网篮尖端送至结石后方；其次，紧贴结石后方打开网篮，然后回拉网篮以套住结石；最后，进一步回撤网篮或通过助手收紧网篮将结石固定，并将胆道镜与网篮共同撤出以取出结石。结石紧贴网篮而未进入其中时，可通过调整网篮位置或抖动网篮将结石套住。遇到嵌顿结石时，需解除嵌顿或碎石。巨大结石应该碎石后再用网篮取出。细小结石可用“冲”“吸”等方法。尽量不要采取利用镜身将结石挤过十二指肠乳头括约肌并送入十二指肠腔的办法，因为该方法有可能引起括约肌损伤甚至导致胰腺炎。如果网篮套住结石后无法通过胆管开口或窦道，需通过抖动或推压网篮等办法将结石释放，重新碎石后再取石。若结石单独嵌顿在窦道内，可用镜身将结石推回胆管内再行取石，或者先碎石再取石。
5胆道镜下碎石
胆道镜专用的碎石设备都是液电类的碎石仪，其碎石导线柔软，可以随意弯曲，不会限制镜身活动。很多单位以钬激光碎石仪代替，大都可以达到碎石目的，但因为激光导线的刚性原因，可能会出现有些病变部位难以到达的情况。
碎石一定要在视野清晰且结石位置较固定时进行。如使用的是接触式碎石线，宜将接触点选在结石的近中心区域，连续击打同一位置，结石裂开以后即可重新选择接触点，这样即易达到碎石目的，又不易误伤胆管壁。如果巨大结石在同一位置击打出较深隧道，则不能继续向深处击打，否则可能穿过结石伤及胆管黏膜。如果结石较硬，碎石后的碎片往往边缘锐利，较大的碎块经窦道取出时应小心勿划伤窦道。
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