ERCP术后胰腺炎的预防策略
郭学刚，罗辉，郑亮
中国实用外科杂志,37(8):-
摘要胰腺炎是内镜逆行胰胆管造影（ERCP）术后最常见和最严重的并发症之一。目前，非甾体类抗炎药物（吲哚美辛栓或双氯芬栓）纳肛和预防性胰管支架植入是行之有效的ERCP术后胰腺炎（PEP）预防措施。优化ERCP围手术期管理(术前风险评估，术中风险控制，术后积极治疗)，可有效降低PEP风险。
作者单位：第四军医院内镜中心，陕西西安
通信作者：郭学刚，E-mail：gxuegang
fmmu.edu.cn胰腺炎是内镜逆行胰胆管造影（ERCP）术后最常见和最严重的并发症之一，由于人群及操作方式的不同，ERCP术后胰腺炎（PEP）的发生率为5%～10%［1］。近年来，PEP研究的重点逐渐从探索危险因素向预防策略最优化方向转移。总体来看，通过药物或技术途径是PEP预防策略的两个组成部分。因此，对于内镜医生来讲掌握PEP预防的各种药物和技术策略与认清PEP危险因素同样重要。
1PEP概念及严重程度分级目前国内外研究者广泛认可的诊断和判断PEP严重程度的标准是Cotton标准［2］，满足以下任意2项即可诊断PEP：（1）病人行ERCP后出现新发腹痛或原有腹痛加重。（2）术后24h血淀粉酶超过正常值上限的3倍。（3）因治疗胰腺炎，住院时间延长至少2d。严重程度分级见表1。与年亚特兰大标准根据器官衰竭情况判断急性胰腺炎严重程度相比，Cotton标准较为主观，主要根据住院天数来判断PEP的严重程度。建议临床实践中按照年亚特兰大标准［3］评估PEP病人严重程度。
2PEP危险因素充分了解PEP危险因素十分重要，可以在术前、术中、术后识别PEP高风险病人，并在相应阶段做好PEP预防措施（术前吲哚美辛栓纳肛，术中胰管支架植入，术后大量水化）。PEP的危险因素主要来自两方面，病人危险因素和操作相关危险因素。目前多数学者认为与PEP明确相关的病人危险因素包括：女性，年龄50岁，怀疑Oddi括约肌功能紊乱（SOD），既往有PEP或者复发性胰腺炎病史，肝功完全正常的病人；明确相关的操作相关危险因素包括：胰管内过度注射造影剂，困难插管或插管失败，导丝反复进入胰管，胰管括约肌切开，晚期预切开以及尝试胰管支架植入失败［4-5］。可能相关的PEP危险因素包括：硬化性胆管炎，肝门部胆管狭窄，学员操作，胰管刷检，胰管显影，副乳头操作以及球囊扩张原始乳头等。一项仅纳入放置胰管支架病人的研究发现，胰腺导管内乳头状黏液瘤是PEP的独立危险因素［6］。一项纳入例病人的回顾性研究发现孕妇也是PEP的独立危险因素［7］。除此之外，也有研究认为肥胖或许也是PEP的一个危险因素，过多的皮下脂肪或许是导致PEP的原因。相反，慢性胰腺炎和胰腺癌可能是PEP的保护性因素。
3药物预防现有的PEP预测标准并不准确，即使是经验丰富的ERCP操作医生仍不可避免PEP的发生。采取一些药物预防措施可以降低此类事件的发生，使病人受益。理想的药物应该同时兼顾有效预防PEP、副反应小、使用方便以及价格便宜的优点。
3.1抗炎药物尽管急性胰腺炎的病因不同，但是不同的致病因子会通过增加炎症因子，从而促进全身炎症反应及最终导致器官功能衰竭。因此，通过药物抑制炎症反应从而达到预防PEP就变得顺理成章。用于预防PEP的药物包括非甾体抗炎药（nonsteroidalanti-inflammatorydrugs，NSAIDs）、类固醇、抗氧化剂、抗生素以及免疫调节剂等。
3.1.1被证实有效的抗炎药到目前为止，只有NSIADs被证实是明确有效的预防PEP的药物。—年有4项小样本RCT研究探讨了使用双氯芬酸钠［8-9］或吲哚美辛［10-11］纳肛预防PEP的问题，结果均显示可能使病人获益。随后包含这4项研究的Meta分析结果显示NSAIDs药物纳肛可以显著降低PEP风险（RR0.36，95%CI0.22～0.60），围手术期使用NSAIDs药物可以减少64%的PEP发生率以及90%的中、重度PEP发生率。
在这些研究的基础上，Elmunzer等［12］的多中心、双盲、安慰剂对照研究结果表明，PEP高危病人（82%为怀疑SOD病人）ERCP术后立即使用吲哚美辛栓纳肛可显著降低PEP的发生率（4.4%vs.16.9%，P=0.）及严重程度（中、重度PEP）（4.4%vs.8.8%，P=0.03）。该研究进一步确立了NSAIDs药物预防PEP的地位，高风险病人在ERCP术后使用吲哚美辛栓成为PEP预防的标准措施。此后，多篇Meta分析针对NSAIDs是否可以降低PEP的总体发生率进行了讨论，结果均表明NSAIDs可以明显降低PEP的总体发生率，而且不会增加消化道出血风险［13-17］。这些数据被年欧洲消化内镜协会PEP预防指南和年日本PEP预防指南所引用，并推荐在术前或术后使用mg吲哚美辛或多虑芬酸钠栓剂纳肛预防PEP［5，18］。
ERCP术后针对高危人群使用NSAIDs纳肛可以有效预防PEP。但目前PEP高危因素种类繁多，且预测PEP的准确率不高。判断为PEP平均风险人群，在未使用预防措施的情况下PEP的发生率为3.5%～7.7%［19-21］，因此，如何最大限度地预防PEP发生成为研究者治疗白癜风的土方法治疗白癜风的小偏方
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