直径很小的胆总管结石、胆道淤泥或絮状物常困扰肝胆外科大夫，尽管磁共振胰胆管成像技术(MRCP)、超声内镜技术(EUS或IDUS)和逆行胰胆管造影术(ERCP)等都有助于确诊，但这些技术的难度大、设备昂贵，目前尚未普及。本文从生活琐事的角度，用形象的、简便的方法，教会实习医师、住院医师等如何运用《诊断学》的方法，来鉴别这一类胆总管结石的有无。
生活小事
葡萄酒也俗称红酒，由于使用了橡木瓶塞，往往需要使用专用开瓶器。由于用力不均，橡木瓶塞断裂时有发生。当瓶塞断裂时，唯一的解决方法就是将瓶塞向瓶内推送以便斟酒。瓶塞一旦进入红酒瓶内，在每一次斟酒的过程中均可能会阻碍红酒的顺利流出，您不得不反复摇晃，以使瓶塞漂浮起来、离开瓶颈。瓶塞在瓶内所做的往复运动，给了我们一个有益的启示：她非常类似于胆总管结石患者进餐时，结石在胆总管内的运行轨迹(如图1所示)。笔者将这一现象总结为“红酒瓶塞征”(Red-Wine-Stoppersymptom,RWSS)。
胆总管结石患者的症状
胆囊具有收缩、浓缩胆汁和储存胆汁的功能，其充盈依赖胆道内的压力，饥饿状态下，胆汁会逆流入胆囊，并在那里接受浓缩和储存(图2①)。当患者进食、尤其是油腻食物时，由于食物的刺激会促使胆囊收缩素(CCK)的分泌，促进胆囊收缩，胆囊内胆汁和胆总管内胆汁将顺压力梯度排泄到十二指肠内(图2②)。此过程中，结石或絮状物也被夹杂于胆汁中，向下流动，一旦到达乳头开口上方的狭窄处难以通过时，就会堵塞胆总管，导致患者产生腹胀、疼痛；如果完全崁顿，就会产生胆绞痛。这些症状将促使患者停止进餐，症状较轻时患者会躺下休息一会，经过一段时间以后，患者症状会因结石的向上漂浮、胆总管下端的再次开放而缓解；而嵌顿就必须去看医生了。胆管内的结石的上下浮动是双向性的(图2③)，除非崁顿，因而患者的疼痛症状与进食密切有关，常反复发作。显然，胆总管结石浮动的这个过程和红酒瓶塞经摇晃而解除梗阻是一个道理，因此，我们可以将其命名为“红酒瓶塞征”。如果医生能仔细询问病史，一定能从患者的日常生活中获得上述RWSS征象。
诊断与鉴别诊断的方法
肝胆外科医生在患者就诊时，应仔细询问病史，尤其要注意患者疼痛症状和进食之间的关系。如果符合上述“红酒瓶塞征”的特点，则提示患者可能有胆总管内结石，或者胆囊结石发生了移位，导致了继发性胆总管结石。显然，胆囊内絮状物或胆总管内淤泥等是最难确诊的。临床上，这些小的结石不易被B超、CT等检查手段所发现，甚至一些患者胆总管直径并不增宽，更易于延误诊断或漏诊。经常性的疼痛令患者苦不堪言，如果发生了胆源性急性胰腺炎，则后果就更为严重。
值得提醒的是，“红酒瓶塞征”只是起提示作用，临床医生在给患者做治疗方案选择时，仍然需要做必要的检查以确认结石或淤泥等的存在。如果选择ERCP，则术中既可明确诊断，也能及时清除胆总管内的结石或淤泥，较之仅具备诊断性的MRCP更为省时省力。具医院则可以在行ERCP过程中行内镜超声检查，为治疗方案的确立提供更为可靠的证据。
总之，“红酒瓶塞征”这一现象既能提醒肝胆外科专科医师要注意病史询问，也给患者朋友提个醒，有类似现象时要及时看医生，及早明确诊断，以免导致更严重的并发症。当然，在实习医师的临床教学中，上述征象有助于理解临床症状和病理生理之间的联系。
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