一名国内胆管癌患者的医治经历
肿瘤是一种使人望而生畏的疾病。很多人得了肿瘤以后第一个反应就是“蒙了”，完全手足无措。得了肿瘤以后应当怎样正确面对？怎样正确判断肿瘤的病理种类和散布程度？是不是有必要手术？应当做微创手术还是开放式手术？
（以下是真实的病例，为了保护病人和家属隐私，姓名均为化名）
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作为一个在美国接受医学教育并且行医多年的医生，也常常有国内的家人朋友向我咨询一些就诊问诊方面的问题。其中一些只是头疼脑热的小毛病，其中也有一些是严重的疾病。在年的夏天，我由于错过了一名老友L君从中国打来的三个国际长途而惴惴不安，由于他两个月前曾跟我提到过他父亲的肝脏B超显示有一个阴影。
我下班以后马上给L回了。他接了的第一句就让我吃了1惊：“Mous,我爸爸得了胆管癌！”我当时愣了两秒钟，才反应过来，由于L的父亲才50岁出头，还没到退休年龄，也没有任何烟酒之类的不良嗜好，平时还喜欢锻炼身体。平时看起来身体比有些30多岁的年轻人还好。在安慰了L两句以后，我向L详细询问了一些他父亲具体的情形，到底是怎样的症状，如何得出的诊断，目前为止做了什么样的检查和医治。我知道，L那末着急地找我，不单单由于我是他的朋友，更重要的是我是一个他信得过的专业医生。
通过L的描写，我大致了解的状态。L的父亲在年初的例行体检腹部B超中发现了肝胆结合处有一处阴影。可是L父亲当时没有理睬，期间还到L位于美国的家里住了三个月后才回国进行相干诊断检查。国内的医生开始怀疑是肝癌，并告知了L。L得知后立刻就决定回国陪父亲看病。L医院肿瘤科。由于L一开始也不太懂，所以挂了一个普通号。当时接待他们的是一名2十多岁的年轻医生，L觉得他应当刚刚参加工作，乃至只是一个实习医生。这位年轻医生非常严肃地告知L的父亲，他这个情况可能是肝癌或是胆管癌，必须做开腹手术将肿瘤切除，并且在手术中取样做病理活检，以肯定肿瘤类型。L和他父母听了以后非常犹豫。大多数人都觉得开腹手术是一个大手术，人要吃很多苦，恢复还慢。因而，L医院的一名资深专家。这位资深专家倒是非常善解人意，建议L的父亲进行微创手术切除肿瘤，一样可以取出肿瘤来做病理活检。由于专家说“微创手术可以让病人少流血少吃苦”，L和家人觉得这是一个靠谱可行的方法。因而，L父亲便接受了微创的肝脏肿瘤切除手术。
术后L父亲倒是很快就回到了家。随后的肿瘤活检病理报告显示是低分化胆管癌，这是一种侵略性很强的癌症。但是，做了微创手术回家以后，昔日生龙活虎的父亲却日渐消瘦，精神也逐步委靡。L觉得很不安心，10天以后去复诊，专家这才告知他们，由于当时L父亲的胆管癌有浸润到附近的肝脏和血管，没法完全切除，他只能够做了一个简单的病理切片取样。对为什么没有被第一时间告知摘除手术失败，院方及专家没有给出任何解释。非常无奈的L问专家现在应当怎么办，专家只是非常简单的回答：“只能开腹手术把肿瘤切除。”前前后后，对为什么没有被第一时间告知患者及家属摘除手术失败，和详细的缘由，院方及专家没有给出任何解释。只是简单几句5分钟时间就把L和他父亲打发走了，让他们和自己的学生约时间做开腹手术。
L找到我的时候非常难过也十分愤怒。他觉得自己的一个毛病决定可能致使了父亲要进行二次手术。而他非常犹豫是不是应当让父亲接受第二次手术。
听到此处，我站在朋友的立场和一个专业从业者的角度感到非常遗憾和叹息。L父亲的医生如果可以依照正确的方式来进行诊断和医治，事情完全不至于发展到如此糟的地步。
发现肿瘤以后，正常的诊断流程是要求一个医生首先要做到两件事，1是pathologicaldiagnosis,即病理诊断；2是staging,即肿瘤分期。病理诊断是极为重要的一环，决定了肿瘤本身是良性还是恶性，是何种肿瘤，将会对以后的医治手段有决定性的影响。多数情况下，病理诊断必须有肿瘤切片。肿瘤的切片也有很多方式可以得到，可以是xcisionalbiopsy切除活组织检查，即在肿瘤切除手术以后将肿瘤送去活检。这样所得的病理诊断一般是最精确的。还有一种是finndlbiopsy,细针活组织检查，即用一根很细的探针进入肿瘤病灶取样做病理切片。这是比较常见的病理切片方法，但是取决于取样的位置和方式，有较小的可能性取样不准。最后一种finndlaspiration,细针抽吸检验，将细针探入肿瘤病灶“附近”吸取细胞化验。这是最不精确的方式，而且常常只有肿瘤细胞而没法判断肿瘤的浸润情况。
L父亲的肿瘤位置在肝胆结合处，这个部位无论是病理诊断还是肿瘤分期都有一定的难度。在医疗条件有限的情况下，细针活组织检查虽然有一定难度，但整体来说是相对安全精确的选择。肿瘤分期需要依托高清CT和CT血管造影来进行判断。单凭当时一张普通的CT对肝胆癌症的局部分期是没法做到精确判断的，对后期手术的参考价值也不大。
开始普通号的年轻医生建议的开腹手术，实际上是建议完全切除肿瘤，然后进行切除活组织检查。这的确是一个对病人有较大负担的做法，也有很大风险。这样做并不是不可行，但当时他们只做了普通的CT，没法对肝胆癌症的局部分期进行精确的判断，对癌症是不是浸润附近的组织和血管也无从判断。如果直接进行开腹手术，医生极可能其实不知道打开腹腔以后看到的是什么，只能见招拆招，常常会造成切除不干净或对周围组织伤害，手术效果不理想的概率非常之大。真要如此实行的话最少也需要在手术之前通过高清CT和CT血管造影提供更多信息，让主刀医生对肿瘤分期有一个更全面的掌握。总而来讲，这位年轻医生的建议从医理上来讲有一定的道理，但是实行起来有很大的风险，而且术前的检查做的很不完全，可行性并不大。而第二个专家医生建议的是微创手术，laproscopicsurgry基本上就属于完全没有道理的建议了。微创手术是在腹部开2至3个微创口，利用腹腔镜视察腹部的情况。可是腹腔镜的视察范围是十分有限的，在针对肝胆肿瘤这么复杂的部位，腹腔镜基本上是不可能完全正确观测的。而且肿瘤体积很大，通过微创手术切除难度可以说是天大。如果是在美国，几近不可能有任何一个外科医生会建议用微创手术的方式来切除胆管肿瘤！而且，微创手术不但切除不了胆管瘤，还会在进程中损伤肿瘤包囊，造成肿瘤散布！
所以总结一下L父亲的医治进程就是，医院方面在既没有病理诊断也没有肿瘤分期的情况下，打算用一种在肿瘤医治中极其不合理的微创手术的方式来摘除一个位置很复杂的肿瘤，这样的手术失败的几率几近就是%。医院在只有普通CT造影的情况下打算用第一种xcisionalbiopsy的方式在L父亲摘除肿瘤以后再取样化验。问题是，xcisionalbiopsy的重点是将肿瘤切除干净，不留隐患。但是专家却使用十分不合理的微创手术试图摘除肿瘤，并且终究失败，在大部分肿瘤还留在原处的情况切除了部份肿瘤组织取样化验。这类不合理的手术安排和操作损伤了肿瘤胞囊，造成了肿瘤的进一步迅速散布。
我非常理解L觉得微创手术由于创伤小而听起来效果好，而且又是专家推荐的，所以选择了这类。但是，这恰恰是最违背医理而且会有极大副作用的医治手法。结果也正如我所说，L父亲的胆管癌不但没有被切除，在1个月以内就发现散布了。
胆管癌由于位置的特殊性，在不进行开腹手术的情况下获得病理切片和进行癌症分期非常困难。但医院已在逐渐推行一项叫EUS的新技术，EndoscopicUltrasound,即内镜超声检查，这项技术不但可以同时做到病理切片取样和癌症分期判断，并且对病人伤害极小。EUS用一个内窥镜探头到小肠和肝胆结合处利用超声波进行精确地检测，可以探测肿瘤局部浸润情况，进行精确的癌症分期。同时，内窥镜也可以进行精确的病理切片检查。应该说，EUS才是诊断胆管癌的标准第一步骤。在有了病理诊断和局部肿瘤分期以后，还要进行进一步的肿瘤分期，就是胸腹CT，腹部的CT最好用肝部特殊高清CT和血管造影。这不仅仅可以看出肿瘤的有没有局部散布，同时为是不是可以进行外科手术完全切除肿瘤做出更加精确的判断。在做好了病理诊断和肿瘤分期以后，下面才是讨论病人是不是有手术指征。实际上，胆管癌有手术指征的病人不到1/3，远远不像中国那样几近每个人上来二话不说就先做手术。而且，切除胆管癌的手术肯定是开腹手术，而且附近的淋巴结在手术中也需要取样化验，看是不是有淋巴散布。
在我和L详细介绍了胆管癌的诊断和初步医治方式的选择以后，L痛悔不已，连说自己如果在父亲第一次手术之前就咨询我就不会这样了。我劝他赶快和医生联系，先做一个肝胆部位高清CT和血管造影，然后尽早安排开腹手术切除肿瘤。但是，在L父亲第二次上手术台开腹手术两个星期以后复诊就发现肿瘤散布到腹腔和肝脏，半年以后不幸去世。
通过一段时间和国内患者的接触，我真心的发现在国内求医问药是一门技术活。各中种种复杂的缘由这里就不细究了。医院抛出的各种疗法，药物和医治措施要做出很多决定，但是这些问题确切不是一个没有医学背景的普通人可以做出正确判断的。虽然反复说要和缓医患关系，医院还是让人心有余悸，毕竟那么多不靠谱的实例摆在眼前。去相信自己从上或周遭取得的只言片语诚然也靠谱不到哪里去。毕竟，假设医学是那末简单敲敲键盘就能搞明白的问题，那世界上的医生也不用当初学得那末辛苦了。一样的事物在外行人眼里跟内行人眼里大相径庭。
目前，我业余之时与南京赛克美特健康管理有限公司做咨询专家，假设大家有任何求医问药方面的困惑，欢迎通过我们公司联系到我。希望通过我能够帮助到更多有需要的朋友，希望大家永久健康，生活美满！
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