肝脏占位常常与正常组织对比很小，如何快速正确找到病灶呢？
作者
范则杨
来源
医学界影像诊断与介入频道
本文介绍基本概念/常见肿瘤影像学表现，在了解上期肝脏影像解剖后，只有掌握基本概念才能更深入理解肝脏CT和MRI，希望本文抛砖引玉，能为您提供帮助。
目录（建议阅读时间15-0分钟）
一
基本概念
肝脏占位检出依赖于占位和正常组织的对比，肝脏占位常常与正常组织对比很小，平扫CT经常不能发现病灶，只有部分病灶内出现钙化、囊性灶、脂肪、出血时，平扫CT才较易发现。
增强扫描发现病灶的能力大大增加，因肿瘤几乎全部由肝动脉供血，所以动脉期强化较明显；正常组织是80%由门静脉供血，肝动脉血供占0%，故门脉期强化较肿瘤明显。举例如下：
肝硬化背景下小肝癌左图平扫显示不明确，中图动脉期明显强化结节，右图门脉期呈等密度。彩图为术后照片。
肿瘤血供来源
富血供肿瘤血供来源于肝动脉，动脉期强化高于肝实质，因血液还没有进入门静脉系统。当血液进入门静脉系统时，肝实质开始强化，肿瘤血液内对比剂不如肝实质丰富，此时与肿瘤的对比可能比较模糊，门脉期肿瘤也可相对肝实质呈低密度。延迟期是对比剂注射10分钟左右，此时肿瘤内对比剂可比正常肝实质多或少，所以延迟期呈高密度或低密度。
依靠肝脏和病灶的对比检测病灶左图：动脉期可见高密度占位，为FNH（局灶性结节增生）。中图：门脉期呈低密度，为转移灶。右图：延迟期可见相对高密度病灶，为肝内胆管癌。
二
肝脏增强CT扫描方法
1、动脉期图像
动脉期采集时间和对比剂注射速度很重要，富血供肿瘤通常在对比剂注射35s后强化最明显。动脉期用来筛查肝硬化患者是否新发肝癌，观察占位的形态，观察恶性肿瘤患者肝内是否有转移；下图：
左图动脉早期18s，右图动脉晚期35s图像，可见动脉晚期病灶明显强化，注意动脉晚期已可见一些肝静脉。
对比剂注射速度也很重要，如下图↓
肝硬化患者上图.5ml/s，下图5ml/s，可见下图病灶显示明显。
、门静脉期
扫描时间约为对比剂注射后75s，此时肝静脉也强化较明显。
缺乏血供转移灶，门脉期显示明显，注意病灶边缘可见强化。
3、延迟期
通常开始于对比剂注射3-4min,10min时显示较好。此期常用来观察病灶强化情况，富血供肿瘤此时明显低密度，如有包膜可见高密度；肝血管瘤明显高密度对比剂聚集；胆管癌或FNH内可见纤维组织也可呈现高密度。
胆管癌，门脉期显示不明显（左图），延迟期可见病灶相对高密度（右图），胆管癌内可见有纤维组织，对比剂进入较慢。
延迟期的低密度病灶也有意义，下图显示肝硬化背景下HCC的检出：
A图平扫肝脏形态不规则，但未见明显病灶。B图动脉期可见右叶结节状高强化灶，C为门脉期，病灶与周围实质无差异，D图延迟期可见病灶呈低密度，对比剂流出，考虑为再生结节或者HCC。
典型的良性结节不会有明显的“快出”，如FNH或者腺瘤，动脉期高强化，但是门脉期、延迟期都是等密度的，在肝硬化背景下非常依赖延迟期的表现鉴别结节的良恶性。
A-D平扫、动脉、门脉、延迟期。平扫可见低密度灶，血管密度相似。动脉期明显强化，与主动脉一致。门脉期仍可见强化，与门脉一致。延迟期与肝实质密度一致。把肝血管瘤想象成血管团，就能理解它的强化方式了。
三
肝脏CT阅读方法
肝囊肿
单纯囊肿
囊性转移灶
外伤所致囊肿
脓肿
胆汁瘤
棘球绦虫
caroli氏病
胆管囊腺瘤
发现占位后，如占位呈低密度（与水密度接近），密度均匀，边界清楚、锐利，无强化，诊断为肝囊肿。但要注意，囊肿原因很多，如下：
上图患者肝右叶低密度灶，无明显强化，首先考虑可囊肿，即病灶内为液体，但这些多发囊性灶比较聚集，不是随机出血，是肝脓肿的特点。患者为肠憩室炎经门静脉肝内波散感染。注意，门静脉左支可见低密度血栓形成。
CT和MRT典型棘球绦虫囊肿，可见子囊。
初看左图，可能诊断为多发单纯囊肿，但仔细看箭头所指病灶，边缘模糊，似乎可见强化。右图该病灶超声提示强回声实性病灶。为囊性转移瘤。
如果病灶可见强化，那么首先考虑是不是肝血管瘤，肝血管瘤的强化方式与血管一致的，也就是动脉期密度接近主动脉，门脉期密度接近门静脉。
如果强化方式不符合肝血管瘤，那么需要区分病灶是富血供还是乏血供的。即：
动脉期强化病灶，需要考虑：
动脉期强化病灶
良性
恶性
FNH（局灶结节性增生）
HCC（肝细胞癌）
肝腺瘤
转移瘤（乳腺癌、软组织肉瘤、内分泌肿瘤、肾细胞癌、黑色素瘤）
肝血管瘤
动脉期强化病灶，4中不同的肿瘤，均可见动脉期强化，诊断依靠综合观察病灶的强化方式。从左至右：肝硬化HCC、FNH伴中心瘢痕、年轻女性口服激素-肝腺瘤、肝血管瘤（其他期可见强化）。
有时也需要结合临床：如HCC易出现在肝硬化患者，FNH易出现在年轻女性，肝腺瘤易出现在口服雌激素患者。
乏血供肿瘤最常见的是恶性和转移，胆管癌和10%的HCC是乏血供的。
动脉期和门脉期可见不规则强化，这是恶性的征象，延迟期可见相对致密结构（箭头），提示纤维成分，并且牵拉肝被膜，考虑为胆管癌。
常见病灶伴随征象：
瘢痕
FNH、胆管癌、血管瘤、肝细胞癌、纤维板层样肝癌都可有中央纤维瘢痕。CT扫描增强扫描常呈低密度，MRT1、T呈低信号，但延迟期呈高密度或高信号。
左图平扫可见病灶呈低密度，中图门脉期呈等-低密度，但右图延迟期可见相对均匀高密度，考虑病灶中央纤维瘢痕组织，为典型FNH。
包膜
HCC、腺瘤、囊腺瘤、囊腺癌均可有包膜，但最常见的有包膜的肿瘤是HCC，包膜可能在动脉期、门脉期都不强化，在延迟期相对高密度，因为包膜是纤维组织，强化不明显。
HCC平扫、动脉期可见相对低密度的包膜。
另一HCC患者，延迟期可见相对高密度的包膜，注意，HCC病灶在延迟期呈低强化，符合快进快出征象，右图为标本。
腺瘤30%可有包膜，轮廓清晰，可见包膜滋养血管。
腺瘤包膜，左图为门脉期，显示不清，右图延迟期可见相对高密度的包膜。
钙化
病灶内钙化可见于：转移瘤（特别是结直肠癌）、胆管癌、血管瘤、纤维板层癌FLC。
钙化在CT上明显高密度，T1、T均为低信号。
纤维板层型癌，可见中心钙化。
脂肪
脂肪可见于：腺瘤、HCC、脂肪肉瘤、错构瘤。
腺瘤内低密度脂肪
出血
出血可见于HCC、腺瘤。
腺瘤内出血
被膜回缩
虽然很多肝肿瘤表现为肿物，但一些肝肿瘤呈浸润生长，其内很多纤维组织，不产生占位效应。这些纤维组织可互相交联，牵拉肝被膜。
乳腺癌肝浸润转移动脉期及延迟期，可见被膜回缩，注意延迟期病灶内纤维组织呈延迟强化。
胆管癌最常引起被膜回缩，延迟期可见病灶内相对高密度纤维组织，牵拉肝被膜，注意延迟期纤维组织呈相对高密度。胆道梗阻或门脉梗阻也可导致被膜回缩。
典型多发胆管癌，引起多出被膜回缩，延迟期高强化。
边缘强化，逐渐填充
既往观点认为，边缘强化，随后渐渐填充是血管瘤的征象，但也可能是恶性的，只有结节边缘不连续强化、与血管类似的病灶才是血管瘤。
左图边缘强化，为转移瘤。右图边缘不连续强化，为血管瘤。
许多病灶，尤其是胆管癌，可出现边缘强化，内部低密度，因为内部纤维组织延迟期才开始强化。所以肝血管瘤的诊断一定要基于病灶与周围血管强化方式一致。
逐渐填充征象。左血管瘤，中胆管癌，右转移瘤。
往期“肝脏的影像入门”回顾：
这份肝脏解剖图解，不收藏就亏了！一文读懂脂肪肝的影像学表现！多图读懂肝硬化的影像学表现！之后还会按照目录陆续推出相关文章。
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