医院内分泌科
危重症患者无论有无糖尿病病史，也普遍存在糖代谢紊乱。影响危重症患者血糖变化的因素很多，无论高血糖还是低血糖，均对患者机体造成严重影响。持续高血糖使危重症患者严重并发症的发生增多。高血糖还可触发不良生物学事件和氧化应激，使内皮功能受损、血管损害，增强单核细胞黏附于血管内皮细胞，促进细胞凋亡等。低血糖可导致神经、脑细胞不可逆损伤，甚至死亡。有研究报道，血糖3.3mmol/L是住院病死率的独立危险因素。近年较多研究发现，控制危重症状态下血糖水平可减少患者发生并发症的风险，降低患者的病死率。目前，针对危重患者早期动态血糖时间窗与预后关系的研究少见，本研究通过对例危重症患者入院时进行24h动态血糖监测（CGM），探讨血糖时间窗对危重症患者转归的影响，为临床对危重症患者的治疗及病情预后判断提供依据。
资料与方法
一、一般资料
入选年3月至年3月入住我院重症医学科重症监护病房（ICU）的非糖尿病重症患者例，所有患者均按照ICU要求给予救治与护理，所有患者均进行24hCGM，均获得患者本人或者家属知情同意。排除标准：已经确诊糖尿病的患者；糖化血红蛋白（HbA1c）6.0%的患者,入住24h的患者；24h动态血糖监测数据不全的患者。医院伦理委员会同意。
二、研究方法
1.CGM：应用美国MiniMed公司生产的皮下埋入式动态血糖监测系统[CGMS]。每日监测空腹、早餐后2h、中餐后2h及睡前指尖血糖值，输入CGMS记录仪内。24h过后，通过系统软件将CGMS记录仪上的数据下载到电脑读取患者监测时间段的血糖谱并分析。
2.急性生理学及慢性健康状况评分系统（APACHEⅡ评分）：入科后使用APACHEⅡ疾病严重程度评分表，对患者24h内急性生理学、年龄和患病前的慢性健康状况三部分进行综合评分并进行分析，其中急性生理评分包括体温、平均血压、心率、呼吸频率、氧合数、pH或血碳酸氢根（无法行血气分析时采用此值，一般情况下不推荐）、血清钠、血清钾、血肌酐、血细胞比容、白细胞计数、格拉斯哥昏迷评分，12项生理指标均为入院后前24h内最差值，每一项分值为0～4分，总分值0～60分。
3.动态血糖时间窗评估：（1）高血糖时间窗：依据CGMS的标准，患者24h血糖水平高于10.0mmol/L的时间总和即为高血糖时间窗；（2）正常血糖时间窗：患者24h血糖水平低于10.0mmol/L且高于3.9mmol/L的时间总和即为正常血糖时间窗；（3）低血糖时间窗：患者24h血糖水平低于3.9mmol/L的时间总和即为低血糖时间。数据处理均以小时（h）为单位。
4.患者分层研究：首先比较死亡和存活患者间高血糖时间窗、正常血糖时间窗、低血糖时间窗是否存在显著差异，对两组比较中有差异的指标进行分层研究，根据四分位数间距[G1（P0-P25）、G2（P25-P50）、G3（P50-P75）、G4（P75-P）]将有差异的指标进行分层，探讨随着血糖时间窗的变化，两组患者APACHEⅡ评分和死亡情况。
三、统计学方法
采用SPSS16.0软件进行统计学分析，计量资料采用表示，2组间比较采用t检验，多组比较采用单因素方差分析，非正态的计量资料的比较用Wilcoxon秩和检验，计数资料比较采用卡方检验，以P0.05为差异有统计学意义。
结果
一、一般资料
例危重症患者，男76例，女28例，年龄28～84岁，平均（52±11）岁；其中呼吸系统疾病49例，术后患者33例，中毒患者7例，其他15例。入ICU后患者APACHEⅡ评分为（22.1±8.0）分，救治存活患者75例，死亡患者29例（由ICU转至普通病房者定义为存活，在ICU住院期间死亡者定义为死亡）。
二、APACHEⅡ值与正常血糖、高血糖、低血糖时间窗的关系
死亡组APACHEⅡ评分明显高于存活组，差异有统计学意义（t=5.65，P0.01），死亡组正常血糖时间窗时间明显低于存活组，差异统计学意义（Z=-3.95，P0.01），死亡组高血糖时间窗时间明显高于存活组，差异有统计学意义（Z=-3.01，P0.05），死亡组低血糖时间窗高于存活组，差异有统计学意义（Z=-2.01，P0.05）（表1）。
三、不同水平的正常血糖时间窗对患者结局的影响
根据四分位数间距，将正常血糖时间窗分为4层[分别为G1（0～7.56）、G2（7.56～21.96）、G3（21.96～23.58）、G4（23.58～24），各26例]。各层比较显示，随着正常血糖时间窗的增加，危重症患者APACHEⅡ评分分值呈逐渐下降趋势，4组间差异有统计学意义（分别为35.2±6.0、25.2±5.3、17.2±4.6、17.3±5.0，F=32.20，P0.01）进一步进行两两比较后发现，G3组的APACHEⅡ评分与G4组差异无统计学意义（P0.05），随着正常血糖时间窗的增加，患者死亡率呈逐渐下降趋势，4组间差异有统计学意义（分别为69.2%、34.6%、3.8%、3.8%，χ2=23.38，P0.01），进一步进行两两比较后发现，G3的死亡率与G4差异无统计学意义（P0.05）。
四、不同水平的高血糖时间窗对患者结局的影响
根据四分位数间距，将高血糖时间窗分为4层[分别为G1（0）、G2（0～1.68）、G3（1.68～18.48）、G4（18.48～24.00）,各26例]，随着高血糖时间窗的增加，危重症患者APACHEⅡ评分分值呈逐渐升高趋势，4组间差异有统计学意义（分别为6.1±1.5、19.1±4.3、25.2±7.9、35.0±6.2，F=18.71，P0.05），进一步进行两两比较后发现，4亚组之间APACHEⅡ评分差异均有统计学意义（均P0.05）。随着高血糖时间窗的增加，患者死亡率比较显示，4组间差异有统计学意义（7.7%、0、30.8%、73.08%，χ2=15.88，P0.01）。
五、不同水平的低血糖时间窗对患者结局的影响
因所有患者中有58.6%的患者并未发生低血糖，故对低血糖时间窗按照是否发生低血糖分成2个亚组进行比较，结果显示，G1（未发生低血糖）与G2（发生低血糖）之间APACHEⅡ评分比较差异无统计学意义（22.2±8.9比25.5±8.9，t=-1.30,P0.05）G1与G2之间死亡率比较差异无统计学意义（26.2%比30.2%，χ2=0.76，P0.05）。即是否发生低血糖患者的APACHEⅡ评分以及患者死亡率均无统计学差异（t=-1.30,P0.05）。
讨论
目前，较多文献报道，危重症患者在疾病过程中常出现应激性高血糖，其发生率为43%～50%，并且应激性高血糖对患者预后有预测作用，但很少研究北京一次治疗白癜风需要多少钱北京治疗白癜风总共多少钱
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